糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷-中国健康教育网.pdf

问卷编号 问卷编号□ □□□ □ □□□ 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷 6 6 您好！中国健康教育中心正在开展我国 省市城乡糖尿病患者相关知识和行 您好！中国健康教育中心正在开展我国 省市城乡糖尿病患者相关知识和行 为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中 为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中 参加本次调查。您的参与对我们非常重要 ，回答的内容将会被严格保密，不会对 参加本次调查。您的参与对我们非常重要 ，回答的内容将会被严格保密，不会对 个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制 个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制 定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。 定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。 _____________ ____________ _____________ ____________ 如果您愿意参加本次调查，请签名 ，日期 。 如果您愿意参加本次调查，请签名 ，日期 。 感谢您的支持与配合！ 感谢您的支持与配合！ 调查员： 调查日期： 调查员： 调查日期： : 质控员： 核查日期: 质控员： 核查日期 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打 “√”。 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打 “√”。 一、基本情况 一、基本情况 年龄 ： 周岁 年龄 ： 周岁 性别：①男 ②女 性别：①男 ②女 高： 厘米 高： 厘米 体重： 斤 体重： 斤 腰围： 厘米 腰围： 厘米 您现在或退休前从事的职业： 您现在或退休前从事的职业： ① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员 ① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨ 其他 ⑨ 其他_____ _____ 文化程度： 文化程度： ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中 职高 中专 ⑤ 大专 本科 ⑥ 硕士及以