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素养调查问卷健康 教育
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网
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问卷编号□ □□□
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糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷
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您好 !中国健康教育中心正在开展我国 6 省市城乡糖尿病患者相关知识和行为
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的现状调查,目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平,您被选中参加
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本次调查。您的参与对我们非常重要,回答的内容将会被严格保密,不会对个人产
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生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病
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健康教育策略和措施的重要依据。
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如果您愿意参加本次调查,请签名_____________,日期____________ 。
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感谢您的支持与配合 !
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调查员: 调查日期:
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质控员: 核查日期:
质控员: 核查日期:
请在横线上填写,或在相应选项的序号上打 “√”。
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一、基本情况
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1.1年龄 : 周岁
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1.2 性别:①男 ②女
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1.3 高: 厘米
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1.4 体重: 斤
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1.5 腰围: 厘米
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1.6 您现在或退休前从事的职业:
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① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员
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⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员
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