感染性休克早期目标治疗(彭鹏).pptVIP

容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药； 容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺； 儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整； 现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得而知； Cohort 回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg 另一研究：不同目标血压（65 mmHg vs 85mmHg），灌注指标改善，但无其它益处。 Vasopressor Titration to MAP 当前29页，共82页，星期日。 重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”； 失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素： PPV：28%?12% MAP：83mmHg ? 153mmHg CO：1.98l/min ? 3.08l/min pH：7.29 ? 7.24 碳酸氢盐：18.0 ? 15.8 本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。 间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。 Vasopressor Titration to MAP 当前30页，共82页，星期日。 评价氧供氧耗平衡的指标ScvO2 SvO2?SaO2－VO2÷(Hb×1.34×CO) 缺氧 CO下降 VO2增加 Hb减低 The Goal: Tissue Perfusion 当前31页，共82页，星期日。 24小时管理集束化治疗 小剂量糖皮质激素 200-300mg/day氢化可的松q6h，7day 强化胰岛素治疗 8mmol/L 重症患者活化蛋白C的使用 机械通气患者限制平台压30cmH2O 小潮气量、最佳PEEP、适时RM 当前32页，共82页，星期日。 24小时管理集束化治疗 其它支持治疗 镇静、控温 内环境稳定 肾功能支持 CBP 营养支持 免疫调理及其它治疗 过度炎症反应与免疫功能低下同时存在 当前33页，共82页，星期日。 早期识别 广泛教育+EGDT+快速反应小组，5年内使严重脓毒症及感染性休克患者死亡率从40%下降至11%。 早控感染 早期控制感染灶； 早期适当抗感染药物治疗有助于降低死亡率。 撤药 严密监测下的滴定式撤离儿茶酚胺类药物。 Other Issues 当前34页，共82页，星期日。 病 历1 阿某，女，21岁。 因“脐周阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐”来我院急诊。 2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不洁食物饮食史。 既往痛经史。 当前35页，共82页，星期日。 入院时 Temp. 37oC RR 40/min HR 130 beats per minute BP 70/40mmHg SpO2 95% （6L/min） 当前36页，共82页，星期日。 血气分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，HCO3-＜3mmol/L，BE测不出 血常规：WBC 34.47×109/L，RBC 5.2×1012/L，PLT 415×109/L，N% 86.3% 肾功能：Cr197μmol/L，BUN 12.5mmol/L 肝功能：谷丙48U/L ，谷草：49u/L 离子：钾 6.7mmol/L 乳酸：？ 当前37页，共82页，星期日。 妇科B超：盆腔积液 腹腔B超：肝胆胰脾未见异常 腹部平片、胸部平片：未见异常 急诊诊断？ 当前38页，共82页，星期日。 脓毒症 脓毒性休克 急诊诊断 当前39页，共82页，星期日。 5%NaHCO3静滴（100ml） 初始补液（1000ml晶体） 抗感染（哌拉西林舒巴坦钠） 转入ICU 急诊初始治疗 当前40页，共82页，星期日。 转入ICU Temp. 37.6℃ RR 21/min HR 147 beats per minute BP 101/49mmHg OU 减少 查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃 血气：PH 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3- 6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99% 乳酸：7.7mmol/L 当前41页，共82页，星期日。 普外科会诊 妇产科会诊 当前42页，共82页，星期日。 当前43页，共82页，星期日。 转入诊断？ 当前44页，共82页，星期日。 病史 全身炎症反应 危险因素 感染因素 诊断分析？ 当前45页，共82页，星期日。 脓毒性休克 严重脓毒症 多脏器功能障碍 转入诊断？ 当前46页，共82页，星期日。 1.液体复苏 （恢