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动态血压监测的临床应用及对降压治疗的指导意义 英国高血压指南建议， 所有诊室血压在 140/90 mm Hg ( 1 mm Hg 二 0.133 kPa )以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊 室筛查发现 的高血压予以确诊 [1] 。除了诊室血压80/110 mm Hg 的重 度或 3 级高血压 患者 ,都应该等待动态血压监测 (ambulatory blood pressuremonitoring , ABPM )的结果才能启动降压药物治疗。 该指南强 调了动态血压监测对高血压诊 断及治疗的指导作用。在最近进行的欧洲高 血压学会年会上，专门召开了动态 血压监测指南硏讨会,共同讨论制定 第一部”欧洲动态血压监测指南，。由此 可见， ABPM 在高血压的诊断及 治疗领域的地位不断提高。 Journal of Hypertension 杂志上发表了澳大 利亚动态血压监测专家共识 [2] (以下简称该 共识)。该共识的主要目的是 提供降压起始治疗及降压靶目标的动态血压监测数 值以指导临床实践,同 时该共识全面系统地阐述了动态血压监测的临床应用。 1 与诊室血压相比，动态血压能更准确地反映实际的血压水平，与预后 关系更密切 三种常见的测量血压的方法是诊室血压、 动态血压监测及家庭自测血 压。血 压水平受到活动、体温、情绪及昼夜节律等的影响。各大高血压指南主要依据诊 室血压评价患者心血管病风险。诊室血压因测量次数过少以 至于不能准确地反 映真实的血压水平 [3] 。动态血压监测白天每 15 30 分 钟测量血压 1 次，夜 间每 30 ~ 60 分钟测量血压 1 次，通过増加血压测量 次数既可以测量活动状态下的血压，也可以测量睡眠中的血压,因而可以 更准确 地反映一个人整体血压水平(表 1 ) 。西班牙高血压协会在2004 年进行了一项 大型的西班牙高血压学会动态血压登记硏究⑷。该研究共 纳入 10 万余例进行 ABPM 的患者， 通过对比 ABPM 与诊室测量血压的 结果发现， 单纯采用诊室血 压管理高血压患者既可能低估高血压控制情 况， 也可能高估血压控制情况， 不仅 造成大量医疗资源的浪费，也严重不 利于患者的健康。 该共识指出，与传统的诊室血压相比,动态血压监测与临床预后及靶 器官损 害如左心室肥厚的关系更为密切 [5,6] 。大多数硏究显示,夜间血压 比曰可觉 醒血压在预测临床预后方面更重要,尤其是夜间血压不降低的患 者。夜间非杓型 血压可増加卒中、靶器官损害及心血管事件包括死亡的发 生风险 [7] 。非杓型 血压患者应该注意排查有无夜间睡眠呼吸暂停或糖尿 病。动态血压监测是目前 最常用的发现夜间非杓型血压的方法。由此可见, 与诊室血压相比，动态血压监 测的指标能更好地预测预后(表2)。应用 动态血压监测指导治疗可实现同样的 血压控制而需更少的治疗，可同等程 度地减少靶器官损害。 2 动态血压监测的适应证 该共识推荐以下临床情况为动态血压监测的适应证: ?怀疑白大衣效应(包括怀疑白大衣高血压) ?怀疑隐蔽性高血压 ?怀疑夜间非杓型血压 ?心血管事件高危患者 ?虽然经适当的降压治疗血压仍未达标(包括老年单纯收缩期高血压) ?已知或怀疑阵发性血压升高动态血压监测也可以用于以下情况： ?调整降压药物 ?提示体位性低血压的晕厥或其他症状，而在诊室不能明确 ?怀疑或确诊的睡眠呼吸暂停 ?妊娠早期高血压 与血压正常的患者相比，白大衣高血压患者 8 ~ 10 年发生高血压的风 险増 加 1 倍 [8] 。白大衣高血压増加空腹血糖受损或糖尿病 [9] 的发生风险。 该 共识指出一旦疑诊白大衣高血压应进行动态血压监测,更全面可靠地评 价患者血 压水平。隐蔽性高血压指的是诊室血压正常,但动态血压监测数 值高于正常。诊 室监测血压正常(特别是早晨)的主要原因包括夜间饮酒 或应用短效降压药，阻 塞性睡眠呼吸暂停是另一个重要原因。这种原因引 起的高血压大多数可以通过 持续正压通气治疗缓解。隐蔽性高血压与高血 压一样増加严重心血管事件风险。 动态血压监测还有助于评价顽固性高血 压曰可血压情况及是否存在白大衣效应。 据报道，大约 1/4 的顽固性高血 压患者其动态血压监测数值正常 [10] 。动态 血压监测亦被推荐用于妊娠期 高血压患者。 ABPM 的另一个突出优势是可以测 量夜间血压，而夜间血压 与睡眠血压事实上也不完全一致，在 24 小时的血压监 测中， 夜间血压负 荷有着更高的评价意义， 夜间血压升高或不下降提示显著的靶 器官损害、 自主神经功能失调或存在阻塞性通气功能障碍。 夜间血压不降者即使 24 小时 ABPM 波动在正常血压水平，但夜间和白天的收缩压/舒张压比值每 增 加 5% ,则心血管死