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工伤保险待遇申请表 用人单位（盖章）： 是否工程项目： 是□ 否□ 职 工 姓 名 伤（亡）时间 联系地址 身份证号码联系电话  邮政编码 个人银行账号信息 □个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供） 银行 银行 支行（分行） □其他 户名 账号 账号 单位名称 经办人姓名联系地址 经办人电话邮政编码 □社会保险银行账号（系统自动关联，不需提供） 单位银行账号信息  □其他 账号 银行名称 银行 支行（分行） 账户户名 银行账号 □经劳动能力鉴定未达到伤残等首次 级评定标准或未发现残疾不做 申请 劳动能力鉴定 □经劳动能力鉴定达到伤残等级  非首次申请  □旧伤复发待遇申请 □离职待遇申请（享受基本养老保险待遇或死亡情形除外） 评定标准 □工亡待遇申请 □其他 □残退后死亡待遇申请 □其他 职工或其近亲属签名（按指印）： 年 月 日 职工或其近亲属签名（按指印）： 年 月 日 个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费共提交（必填）：票据 张，总金额 元 其中：医疗保险垫付 元，参保所属地 市 待遇 支付 职工或其近亲属签名（按指印）：方式 一（限 年 月 日 医疗 康复 单位支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费 辅器等待遇申 请） 共提交（必填）：票据 张，总金额 元 其中：医疗保险垫付 元，参保所属地 市 用人单位（盖章）： 职工或其近亲属签名（按指印）：年 月 日 年 月 日 银行 银行 支行（分行） 备注：银行账户为死亡职 户名 工近亲属共同指定银行账 账号 户（账户可视情要求公证） 待遇支 付 方式二（限工亡待遇申请） 声 明 本人作为死亡人员的近亲属代表，申请领取工伤保险死亡待遇，保证将如实告知其他近亲属所享有的权利，依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷， 由本人负责处理并承担相关法律责任。 本人了解《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规关于申领丧一次性工亡补助金和丧葬补助金的规定，代表死亡人员近亲属保证不在本市和外地重复申领丧葬补助金， 如有多地重复申领丧葬补助金的行为，本人和其他近亲属愿意承担一切法律责任。 本人确认所填写内容和提交资料真实、准确、完整、有效；如有不实，愿意承担一切法律责任。 工亡职工亲属签名（按指印）：年 月 日 代办人签名（按指印）：年 月 日 反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证； 2.医疗费用如涉及医疗保险基金垫付，工伤保险基金按规定返还至医疗保险基金。