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赫 章 康 盛 医 院 病 历 记 录 姓 名： 陇秋 科别： 妇产科 床号： 住院号： 剖宫产住院病历 姓名：陇秋 性别：女 年龄： 17 岁 民族： 族 婚姻：已婚 职业：农民 籍贯：贵州 赫章 住址： 入院日期： 201 记录日期： 病史陈述：患者本人 可靠程度：可靠 主 诉 ：主诉：停经 现病史： 患者平时月经规律 3-7 天/28-30 天，LMP （201 - - ）EDC （201 - 0 - ） 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，有外伤、手术 及输血史、无献血史，未发现药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。 个人史 ：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放 射性物质接触史。预防接种史不详。 月经史： 初潮 13，月经周期 28-30 ，经期 3-5 ，无痛经史月经量、色均正常， G P ，白带量、色均正 1 0 常。 婚育史： 16 岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 家族史 ： 爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传 病患者。 过敏史： 无明显的食物及药物过敏史。 体 格 检 查 T：36.4℃ P ：75 次/分 R ：19 次/分 BP ：120/70 mmHg ，发育正常，营养中等，神志清 楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头 颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力 正常，乳突区无压痛； 鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛， 口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血， 扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸 音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率 75 次/分，律齐， 第 1 页 赫 章 康 盛 医 院 刘 家 病 历 续 页 362275 整 形 37床 姓 名： 陇秋 科别： 妇产科 床号： 住院号： 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱 四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。双侧巴氏征﹙ - ﹚， 布氏征﹙ - ﹚。 产科检查：一般情况：宫高 48cm，腹围 110cm，估计胎儿体重 40.50g ，纵产式，先露头， LOA, 无产兆，自述胎动正常。 FHR120 次∕分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约 1.0cm，质硬。S-2，双侧坐 骨棘平伏，棘间径约 10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。 辅 助 检 查 9 12 9 血常规：WBC ×10 ∕L RBC ×10 ∕L PL ×10 ∕L HGB g ∕L 尿常规： PH 尿蛋