名中医工作室跟师医案记录 (17).docxVIP

名中医工作室 医案记录（跟师口独立口） 患者姓名：性别：男出生日期：1958-12-06就诊日期：2019-05-05 初诊发病节气：立夏 主诉：入睡困难10月余，加重1周。 现病史：患者10个月前因配偶过世致情志不畅，逐渐出现入睡困难，时有彻夜 不眠，未行系统治疗。1周前因劳累致入睡困难加重，卧床2-3小时才可入睡。 今为求中医系统治疗，前来我科就诊，门诊以“不寐”收入院，现患者入睡困难, 卧床2-3小时才可入睡，整夜睡眠时间2-3小时，时有彻夜不眠，晨起疲乏，偶 感心慌，无恶寒发热，无自汗盗汗，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，纳可，二便调。 既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病病史，否认肝炎及结核病史。否认手术史、 外伤史、输血史。按计划免疫接种疫苗，接种后无不良反响。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况可，心肺听诊未见明显异常。定向力、计算力、自知力、记 忆力均正常。情绪平稳，兴趣减低，精力减退，言语流利，语调平稳，回答切题, 有疲乏感，无奇异动作，自我评价较好，反响正常，思维清楚，无自杀念头及行 为，体重无明显变化。 辅助检查：PSQI： 17分。（本院）中医诊断：不寐： 证候诊断：肝火扰心西医诊断：失眠症 治 法：疏肝泻火安神。 处 方： 针刺以养心安神为原那么，取心经原穴神门调理心经经气，宁心安神，三阴交 协调脾肾气机。取肝俞、太冲以泻肝火。针刺取穴如下： 门关脱神内中眠俞利脉安心公申百会印堂 门关脱神内中 眠俞利脉安心公申 肝俞四神聪 太冲行问 三阴交 中药拟方龙胆泻肝汤加减，方中龙胆清泻肝胆实火；黄琴、桅子燥湿清热; 生地、当归滋阴补血；柴胡疏畅肝胆之气；龙骨、牡蛎镇静安神。整方如下： 龙胆9g黄苓9g桅子9g泽泻10g生地18g车前子12g柴胡6g当归9g 龙骨30g牡蛎30g甘草6g复诊：患者卧床1小时左右可入睡，多梦，整夜睡眠时间约4-5小时，晨起疲乏, 纳可，二便调。舌尖红，苔薄黄，脉弦。心肺听诊未见明显异常。定向力、计算 力、自知力、记忆力均正常。情绪平稳，精力减退，言语流利，语调平稳，回答 切题，有疲乏感。 心得体会： 失眠属中医学不寐、不得眠、目不暝范畴，其病源于脑，而表现于肝，多因情志 而诱发，肝主情志，调达气机，开窍于目，通于脑，五脏皆有不寐，总以肝为主。 《灵枢?本神》日：“肝藏血，血舍魂，卧那么血归于肝而魂归其宅二《普济本领 方》曰：“平人肝不受邪，故卧那么魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归, 是以卧那么魂扬假设离体也”。心主神明，神安那么寐，心神被扰，那么生不寐。现代社 会随着生活节奏的加快，就业生存压力的日益增加，房价物价的上涨等因素，越 来越多的失眠症表现为肝火扰心型，症见失眠多梦，急躁易怒、头晕头胀、目赤 耳鸣、口干口苦、便干漫赤，舌红苔黄，脉弦数等。治宜清肝泻火，镇心安神， 方选龙胆泻肝汤加减。 签名： 年 月 日指导老师评语： 失眠除药物治疗外，还应注意情志调摄与睡眠卫生，解除思想压力，防止过喜过 悲，淡泊名利，凡事顺其自然，不必强求。《内经》云：“恬淡虚无，真气从之， 精神内守，病安从来”。养成良好的睡眠习惯，晚餐宜清淡，不宜过饱，忌饮浓 茶、咖啡等，睡眠环境要安宁，这些都是防治失眠的有效方法。 签名： 年 月 日