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v1.0可编写可改正 PEP心理教育量表--评估报告 儿童姓名：出生日期：实际年纪：发展年纪： 范 围 项目 已有能力 部分能力 简要评论 总分 （P分） （E分） 模 仿16 强处: 知觉13 功 小肌肉 16 能 发 大肌肉 18 展 15 手眼协调 弱处： 认知理解26 认知表达27 评分共计131 行 R情感关系 12 评分：AMS 为 M游戏及兴趣 8 评分：AMS 表 S感觉反响 12 评分：AMS 现 L语言异样 11 评分：AMS 教育训练大纲： ------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------ 1 v1.0可编写可改正 ------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------- 受试者合作程度：测试人：测试日期： PEP心理教育量表--评估总结 儿童姓名：评估日期：评估者_____________ 范围部分能力未达到的能力 已有能力（P分） （E分）(F分) 模拟I 功 知觉P 能 发 展 小肌肉GM 大肌肉FA 手眼协调EH 2 v1.0可编写可改正 认知理解CP 认知表达CV 情感关系 行 M游戏及兴趣 为 表 现S感觉反响 语言异样 家庭养育环境及家长希望:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ PEP心理教育量表—测试项目 测试员发展评分：第一页 3 v1.0可编写可改正 姓名： 项目 R M S L 项 I P FM GM EH CP CV 出生日期： 总分 12 8 12 11 总 16 13 16 18 15 26 27 测试时间： A P 性 别： M E 年 龄： S F 偏用：利眼 利手 利足 共计:A____M____S____ 共计：P E F 行为表现 能 力发展 4 项目及任务 泡泡瓶  关 感 语 项 手 认 v1.0 口 可编写可改正 系 游品 觉 言 目 细 粗 眼 知 语 情 戏喜 反 异 编 模 知 动 动 协 表 认 感 及好 应 常 号 仿 觉 作 作 调 现 知 R 物M S L I P FM GM EH CP CV 1. 拧开泡泡瓶盖 1 2. 吹泡泡 2 3. 眼光追随泡泡移动 3 4. 眼光追视跨越中线 4 三个触摸块 5.不适合的考察（无/轻/重）5 万花筒 6. 操作万花筒 6 7. 表现出使用习用眼：右 左 无 7 手按铃 8.按两次:第一次____第二次_____8 胶泥及竹棒 9. 手指插入胶泥 9 10. 抓握竹棒( 若12=P,给P) 10 11. 搓胶泥 11 12. 用胶泥做碗 12 手偶及动物喊声 13. 操作手偶 13