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烧伤的护理常规 烧伤的护理常规 烧伤是指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤，由 表及里的一种损伤。烧伤48小时内最大的危险是低血容量性休克，临床上称 休克期。烧伤严重程度主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合评估。总面积在 11%--30%或3度烧伤面积在9%以下属中重度烧伤；总面积在31%--50%或3度烧 伤面积在10%--19%或烧伤面积不足31%但有下列情况之一者属重度烧伤：1全身 情况严重或有休克。2 复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）。3 中重度呼吸道烧伤 1.护理评估和观察要点 1.1 病史； 1.1.1了解受伤史，明确致热源，了解烧伤的时间.原因。迅速脱离致热源， 保护创面再次污染。 1.1.2 根据病情安排病房，调节好室温。保持呼吸道通畅，对面部.颈部烧 伤的连接氧气，备器官切开包，镇静，镇痛。建立静脉通道，留置导尿。 1.2 身体状况：评估烧伤面积及烧伤程度，评估烧伤病程，了解创面及患者 全身状况，评估并发症发生的可能性和危险性，病情严重和预后等。根据烧伤面 积计算输液量。公式：烧伤面积（%）*体重（KG)*1.5～2(ml)+2000～2500ml。 1.3 心理社会反应：了解患者对烧伤情况的认知，治疗中的配合及康复过程 有关知识的掌握度；了解患者对治疗和植皮手术以及可能出现的各期并发症，自 我形象紊乱和生理功能障碍的焦虑、恐惧，乃至绝望的程度和心理承受能力，其 家属对患者烧伤严重性及治疗过程，预后的认知程度及巨额治疗及康复费用的承 受能力；评估患者预后适应工作和自理能力。 1.4观察患者的生命体征变化，创面渗出情况 2．护理问题 2.1有窒息的危险 2.2皮肤完整性受损 2.3体液不足 2.4疼痛 2.5营养失调 - 1 - 烧伤的护理常规 2.6 自我形象紊乱 2.7躯体活动障碍 2.8感染的危险 2.9潜在并发症 3．护理措施 3.1现场急救，迅速脱离致热源；抢救生命，配合医生处理心跳呼吸骤停等 情况；保持呼吸道通畅，备齐氧气及器官切开包；预防休克，必要时嘱医嘱给止 痛剂；中重度以上烧伤需转送者须建立静脉通道，必要时按医嘱给平衡溶液及右 旋糖酐；保护创面，用无菌敷料或清洁衣服包扎创面；迅速转移，转送前和转送 中避免使用冬眠药物和抑制呼吸的药物。 3.2 吸入性损伤的护理 3.2.1保持呼吸道通畅，鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰，及时清除口鼻 分泌物，翻身拍背。对衰弱无力，咳痰困难，气道内分泌物多，有坏死组织脱落 者均应及时经口鼻或气管插管予以吸净，雾化吸入以控制炎症及稀释痰液，必要 时经气管插管或气管切开施行机械辅助通气。 3.2.2吸氧。 3.2.3严格掌握并观察记录输液量及速度，防止急性肺水肿的发生，严格呼 吸道管理及无菌技术。 3.2.4监测生命体症，血氧饱和度。 3.3休克期的护理 3.3.1中重度烧伤后立即建立静脉通道，伤后第一个24小时补液量=烧伤面 积（%）*体重（KG)*2(ml)+2500ml。输液：晶:胶=2:1。第一个24小时：第一个 8小时输入总量的1/2，后16小时输入总量的1/2，先晶后胶，先快后慢，晶、 胶体交替输入。 3.3.2严密观察病情，正确记录监测生命体症、血氧饱和度、尿量、尿比重、 PH值等。 3.3.3保暖，室温保持在32～34摄氏度，湿度保持于50～60%，每日房间给 予紫外线照射2次，每次半小时，并保护好患者的皮肤。根据创面局部情况和部 位决定包扎、暴露、半暴露或湿敷。创面有感染应及时打开处理。定时翻身，有 - 2 - 烧伤的护理常规 条件使用翻身床。 3.3.4 保持呼吸道通畅，同吸入性损伤的护理。 3.3.5 保护好创面，防止交叉感染。 3.3.6 休克期液体疗法观察指标： 3.3.6.1 尿量：监测