急性肺栓塞的护理查房.docVIP

急性肺栓塞的护理查房 一、定义： 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）,脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。 二、病因： 静脉系统的血栓堵塞肺动脉及其分支所引起的疾病，栓子通常来源于下肢的深静脉。静脉血栓形成的原因可能与血液淤滞、血液高凝状态及静脉内皮损伤有关。 临床表现 1.症状： 呼吸困难及气短。为肺栓塞的重要临床表现，轻症病人有阵发性过度换气、活动时气短，严重者呼吸困难，突然出现恐怖感，呼吸频率增快，达40~50次/分。 胸痛：常为患侧胸部钝痛。可表现为类似胸膜炎性的疼痛，随呼吸运动而加重。也可发生心肌梗塞样的疼痛，部位在胸骨前，向肩和颈部放射，其疼痛程度难以忍受。 咳嗽：为干咳，无痰 头晕、晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时伴有脑供血不足的症状。 咯血：当有肺梗死或充血性肺不张时，可出现咯血，均为小量咯血，大咯血极少见。 休克：约10%患者可发生休克，发生休克的均为巨大栓塞，常伴有肺动脉的反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，患者常常有大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。 2.体征： 常见有呼吸急促、面色苍白或口唇、指端、末梢发绀，肢体皮肤呈花斑色，肺部局限性湿罗音、哮鸣音、胸膜摩擦音以及血心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管性杂音等。 并发症 造成急性肺动脉高压和右心衰竭，继而肺缺血、缺氧和左心输出量下降、循环衰竭、还可合并咯血、肺梗死、大块肺栓塞导致心肌缺血和心源性休克等。 治疗要点 1、抗凝治疗： 急性肺栓塞患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和静脉血栓栓塞复发。可注射低分子量肝素钙或口服华法林抗凝治疗。 2、溶栓治疗： 溶栓时间在急性起病48小时内即开始行溶栓治疗，能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性患者在6~14天内行溶栓治疗仍有一定作用。 3、手术治疗： ①肺栓子切除术 ②腔静脉阻断术 健康指导 1、抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险，在接受治疗处置前告知医师自己在服用抗凝剂。 2、防止血液瘀滞：对存在的发生DVT危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐，穿束膝长筒袜、长时间站立等。对卧床患者进行床上肢体活动。 3、降低血液凝结度：适当增加液体摄入，防止血液凝缩。 4、卧床期间：忌挖鼻或用力擦鼻，使用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。 5、指导患者：对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤黏膜、大小便颜色等，如出现头疼、腹痛、呕吐等应及时就医。 6、饮食：易清淡、软质、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。 7、定期门诊随访。 护理诊断及护理措施 PI：气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 I1一1：给予病人半坐卧位，以改善呼吸，遵医嘱给予正确的氧疗措施。。 I1-2.：严密监测病人的生命体征 I1-3.：遵医嘱查血气，根据结果调整呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。 I1-4.：控制输液速度。20-40滴/分， II-5.：监测生命体征的变化 P2：有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床有关 I2一1：做好压疮风险评估及难免压疮申报表并上报护理部 I2-2：采取具体的措施预防压疮形成，如定时翻身扣背，保持床单元干净整洁，便后及时清理保持肛周皮肤的清洁与干燥等。 I2一3：使用气垫床，受压部位使用减压贴 ·P3：活动无耐力：与心功能减退有关 I3一1：急性发作期应卧床休息，减轻心脏负担 I3—2：并请允许可协助患者在床边锻炼 P4：有受伤的危险。 I4—1：床头挂“防跌倒、防坠床”醒目标志，将物品置于患者易取处，严格交接班 I4—2：卧床时拉好护栏，离床活动时有人陪护 I4—3：加强巡视，及时回应患者的呼叫 I4—4：指导患者正确用药，告知用药的反应 P5：知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识。 I5一1：实行优质护理。由责任护士全身心负责病人 I5一2：向病人或家属做相关知识教育：包括特殊检查有关知识及配合，特殊药物的作用及副作用 I5—3：详细的疾病健康教育，告知病人及家属有关疾病并发症的预防知识 I5—4：制作疾病知识宣教册，放置床头，方便病人阅览 P6：有出血的可能。 在使用抗凝药物之后要密切观察患者的全身皮肤黏膜、口腔、鼻腔有无出血 P7：营养失调：低于机体需要量与食欲减退，能量消耗增加有关 I7—1：给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐 I7—2：避免食用产气食物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能 I7—3：遵医嘱给予静脉补给 需要解决的护理问题 肺栓塞的预防有哪些? 1.改变不好的生活习性(如戒烟、增强体质、加强锻炼、保持积极愉快的心情；饮食上减少胆固醇油脂的摄入，均衡营养，适