糖皮质激素及或免疫抑制剂治疗知情同意书.pdfVIP

糖皮质激素及/或免疫抑制剂治疗知情同意书 ***医院 糖皮质激素及/或免疫抑制剂治疗知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要接受如下糖皮质激素及/或免疫抑制剂药物治疗： □糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击）□细胞毒药物（环磷酰胺）□霉 酚酸酯（骁悉）□环孢素A □他xx （FK506）□其它药物： 医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法： 1._______； 2._________；3.________。我： A、同意医生选择的治疗方案； B、我自愿选择_____的治疗方案。我的选择虽然不是医生认为最好的方 案，但是因为________原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生的一切后 果。 在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多 数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病 的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多 种临床症状的产生。 合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病，可相当程 度地改善肾病患者的预后。 治疗潜在风险和对策 1 / 4 医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险 可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉 我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的 医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1)糖皮质激素的副作用： 类皮质激素亢进综合症，出现满月脸、多毛等，药物性高血糖、高血压， 骨质疏松、股骨头无菌性坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发，免疫力降低、继 发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等； 2)环磷酰胺的副作用： 骨髓抑制，诱发感染，肝功能损害，性腺抑制，出血性膀胱炎，恶心、呕 吐等消化道症状，脱发等，有增加膀胱肿瘤的危险； 3)霉酚酸酯（xx）的副作用： 主要有各类感染（包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等）、败血症；骨髓抑制 如白细胞减少、贫血；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；诱发肿瘤，偶见血尿 酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等； 4)环孢素A 的副作用： 主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急 性肾衰竭；血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症 状；血脂异常；性别年龄病历号致癌性等； 5)他xx （FK506）的副作用： 2 / 4 包括肾毒性、高血压、神经毒性（包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常 及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异 常等； 6)其它药物副反应： 7)部分患者治疗效果不佳。 3.我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性疾病、血液系 统疾病、免疫功能受损、肿瘤性疾病等情况时，以上这些风险可能会加大，甚 至会危及生命，必要时可能不得不中断治疗。 4.我理解实施治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响药物效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生 的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关 问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的xx。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学 检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的 亲属在此签名：