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临时用药准入申请表.docxVIP

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  • 2022-07-22 发布于四川
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临时用药准入申请表.docx

    临时用药准入申请表 申请科室名称 申请日期 药品名称 商品名称或产地 剂型、规格 用法 医保/自费 用量 申请理由 申请科室主任 意见 签名：日期： 临床约学室 意见 阐述用药的合理性： 签名：日期： 药剂科西药部 意见 挂网价 平台采购：是否 执行两票：是否 实供价 首营资料齐：是否 同类药品：有无 是否基药：是否 建议： 签名：日期： 分管院长审核 意见 签名：日期： 备注：临时申请用药申请一次只能用一次,如要再用需再次申请。

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