护理安全(不良)事件报告.ppt

快乐工作！ 认真学习！ 护理安全（不良）事件报告 快乐工作！ 认真学习！ 在护理工作中 你碰到过  护理安全（不良）事件吗 快乐工作！ 认真学习！ 护理安全不良事件 护理安全 不良事件 导管操作事件 血标本事件 输液事件 皮肤事件 治疗错误事件 快乐工作！ 认真学习！ 护理安全（不良）事件定义 护理安全（不良）事件是指 在护理工作中发生的、 不再计划中的、未预计 或通常不希望发生的事件。 包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。 1 2 快乐工作！ 认真学习！ 护理安全不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） 分四级 Ⅲ级事件（未造成后果事件 Ⅳ级事件（隐患事件） 护理安全不良事件 1 2 快乐工作！ 认真学习！ 护理不良事件类别 信息传递错误事件--医嘱执行错误 治疗错误事件--不认真查对 方法/技术错误事件--未治疗、延期 药物调剂分发错误事件--医嘱、录入、转抄 输血事件--输血不当 设备器械使用事件--设备及系统故障 导管操作事件--导管脱落/断裂/堵塞 采血、检查事件--患者识别错误 1 2 快乐工作！ 认真学习！ 护理不良事件类别 基础护理事件--跌倒/坠床 手术麻醉事件--异物滞留 营养与饮食事件--未按医嘱用餐/禁食 护理记录事件--记录内容失实或涂改 知情同意事件--未行知情告知 医护安全事件--锐器刺伤 公共意外事件--言语冲突 其他事件--非上列的不良事件 I级和II级事件属于强制性报告范畴 III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、公开性 和非处罚性的原则进行上报和处理 2 快乐工作！ 认真学习！ 报告原则 快乐工作！ 认真学习！ 在今后的护理工作中 如果发生了 护理安全（不良）事件  你该如何处理呢 1 2 快乐工作！ 认真学习！ 不良事件报告及管理制度 主动及时上报 快乐工作！ 认真学习！ 上报意义 及时发现潜在的缺陷，修订流程，制定改善措施 提升护士安全隐患意识，前 瞻性的预防护理差错和不良 事件发生 快乐工作！ 认真学习！ 立即报告护士长、值班医生 保护患者，密切观察病情 积极采取补救措施,将对患者 造成的损害降至最低 妥善保存相关的物品、药品、 器械等，以备鉴定 完善各种记录，填写不良事件登记表 护士长及时调查、讨论，提出防范措施 处理原则 快乐工作！ 认真学习！ 发生不良事件 立即报告医生 查看患者情况 采取补救措施 上报护士长 逐级上报 （总护长、护理部） 填写不良事件报告 严密观察病情变化 加强巡视 准确记录 做好交接班 讨论分析整改 处理流程 快乐工作！ 认真学习！ I级和II级事件的报告流程 I级和II级事件属于强制性报告范畴 报告流程应遵照《石河子大学医学院第一附属医院医疗质量安全事件报告制度（2013年修订）》院发【2013】00号文件规定执行。 　　 上报流程 内线：6574 外线：2850410 值班院内网 发生、发现 科主任护士长 医务部 事件报告流程 事件报告流程 事件 科室在规定的时限内报告 医疗质量安全（不良）事件报告系统”界面 上级部门 快乐工作！ 认真学习！ 应当自事件发生 或发现时 立即上报值班医 生、护士长 医务部、护理部 一般医疗质量安全事 件应在2个工作日内 重特大医疗质量安全 事件应在处理患者完 毕后立即网报 由科主任或护士长在 3个工作日内组织科室 分析讨论， 科室报告人2个工作日 内再次登录院内网， 填报整改记录 电话上报： 网络报告： 整改记录： 事件报告时限 快乐工作！ 认真学习！ III级和IV级事件的报告流程 (1)科室报告人在5个工作日内，进行网报， (2)科室报告人在网报完毕2个工作日内报告护士长，由护士长在5个工作日内进行分析讨论，针对原因制定整改措施并落实。 (3)科室报告人再次登录院内网，在该事件页面继续填报整改记录，填报完毕提交，由护理部