日常生活自理能力量表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 评定内容 标准 得分 进食 可独立饮食 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 洗澡 准备好洗澡水后，可自己独立完成 在洗澡过程中需他人帮助 修饰 可自己独立完成 需他人帮助 穿衣 可独立完成 可控制大便 偶尔失控 完全失控 可控制小便 入厕 需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 完全依赖他人 可独立在平地上行走45m 需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具） 可独立上下楼梯 部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣子，拉拉链，系鞋带等） 需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 重度依赖 0-40分 完全不能自理，全部需要他人照护 （一级护理） 中度依赖 41-59分 部分不能自理，大部分需他人照护 （二级护理） 轻度依赖 60-99分 极少部分不能自理，部分需他人照护 （三级护理） 无需依赖 100分 完全自理，无需他人照护 （三级护理） 评定者： 评定日期： 总分： 控 制 大 便 控 制 小 便 床 椅转 移 平 底 行 走 上 下楼 梯 日常生活能力评定量表 项目 姓名： 性别： 年龄： 床号： 诊断： 住院号： 10.00 5.00 .00 5.00 .00 5.00 .00 10.00 5.00 .00 10.00 5.00 .00 10.00 5.00 .00 10.00 5.00 .00 15.00 10.00 5.00 .00 15.00 10.00 5.00 .00 10.00 5.00 .00