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高处作业吊篮安装验收表 工程名称 安装位置 总包单位 验收数量 施工单位 安装高度 制造单位 安装形式 专业安装单位 首装/移位 序号 验收工程 验收要求 验收结果 1 验收资料 检验机构出具的安装检验合格报告 2 注明施工工程名称的防坠落装置标定报告 3 吊篮主要构配件进场核查表 4 安装或移位自检报告 5 维护保养合格证明 6 吊篮进场检查记录或修理后特殊检查记录 7 吊篮产品合格证 8 租用双方平安协议 9 特殊工种人员上岗证书 10 吊篮专项施工方案 11 悬挂装置 核对悬挂装置安装形式是否与施工方案一致。连 接可靠、整体垂直、有防支架滑移措施、配重齐 全 、外观良好o抽查20% 12 悬挂平台 平台无明显变形缺件、连接可靠、平安锁固定规 程、限载牌和产品铭牌齐全。抽查20% 注：1 同楼层、同安装形式的吊篮可以成批验收填表，每批不大于30台，抽查台 序号 验收工程 验收要求 验收结果 13 平安装置 平安钢丝绳重锤设置完好、平安锁通绳畅通、操作 平台倾斜使平安锁动作，能可靠锁绳、摆臂转 动灵活无卡阻；上限位动作正常；手动滑降手 柄齐全有效；平安绳设置规范。抽查20% 14 电控系统 升降按钮、转换开关和急停开关齐全完好，动作 正常。电缆线固定端固定及保护良好，无破 损。 电气箱无杂物。漏电保护器动作正常。抽查20% 15 钢丝绳 钢丝绳固定可靠、外观 无明显超标磨 损、断丝、断 股、松股、硬弯锈蚀等现象。抽查20% 16 运行试验 悬挂平台试运行，运行平稳、制动可靠、无异常 声响。特殊安装形式吊篮核定载重量试验结果正 常o抽查20% 17 平安防护 升降范围内有无突出物、障碍物等，相邻平台间 距符合要求；地面平安警戒区域已设置，无上 下交叉作业情况。现场查看 验收结论 总包单位 （盖章） 日期： 施工单位 （盖章） 日期： 专业安装单位 （盖章） 日期： 监理单位 （盖章） 日期： 数不少于5台，每批台数少于5台时全数检查。存在问题的写明具体情况和 处理意 见。 2 存在问题的应整改后经各方确认后方可通过验收。