干燥综合征病历书写模板.docxVIP

姓 名：性另IJ：女 年 龄：50岁民 族：汉族婚姻状况：已婚 职 业：退休出生地：吉林省辽源市现住址：威海市云海山庄4-4 入院时间：2011-2-1710： 30记录时间：2011-2-1711： 00 病史陈述者：患者本人发病节气：雨水前主 诉：右眼干涩、口干1年半。 现病史：患者于2009年6月23日因胸腺瘤于威海市立医院手术治疗，术后开始放化 疗治疗至2009年8月末出现双膝、双髓关节及双侧跟腱疼痛，右眼干涩、口干，双侧腮腺 轻度肿大，刺激性咳嗽，皮肤干燥，口唇苍白，经在威海市立医院做各项检查后确诊为“免 疫性全血细胞减少症；干燥综合征；胸腺瘤术后并放化疗后”，经口服甲泼尼龙、环酒素等 药物，病症明显减轻，为求中医治疗，今来我院就诊，收入院。现无明显的四肢关节疼痛, 右眼干涩，视物模糊，口干，右侧咽部刺激性咳嗽，双侧腮腺咀嚼劳累后轻度肿大，自行消 退，口唇干燥，苍白，皮肤干燥，纳可，眠时好时差，小便频，夜尿多，大便调，舌质淡苔 白，脉弦。 既往史：患糖尿病5年，患甲状腺功能减退4年，患颈椎病10余年。否认高血压、 冠心病史，否认药物及食物过敏史。 其他情况：生于原籍，2009年迁来威海居住至今。无不良嗜好。适龄婚育，配偶及 子女均体健。否认有家族遗传病史及传染病史。2006年绝经。 体 格 检 查 T 36.4℃ P 96 次/分 R 19 次/分 BP 140/80mmHg 中年女性，营养中等，发育正常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。轻度贫 血貌，口唇苍白、干燥。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育 无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。 胸廓对称，前胸及上腹部见30cm陈旧手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢无畸形，四肢皮肤干燥双下肢无水肿。生理反射存在，病 理反射未引出。 辅助检查：暂无。 初步诊断： 中医诊断：痹证气血缺乏 西医诊断：1 .干燥综合征2 .胸腺瘤术后并放化疗后 2011-2-1711： 00首次病程记录 患者刘凤义，女，50岁，退休。因“右眼干涩、口干1年半”入院。患者于2009年 6月23日因胸腺瘤于威海市立医院手术治疗，术后开始放化疗治疗至2009年8月末出现双 膝、双髓关节及双侧跟腱疼痛，右眼干涩、口干，双侧腮腺轻度肿大，刺激性咳嗽，皮肤干 燥，口唇苍白，经在威海市立医院做各项检查后确诊为“免疫性全血细胞减少症；干燥综合 征；胸腺瘤术后并放化疗后”，经口服甲泼尼龙、环抱素等药物，病症明显减轻，为求中医 治疗，今来我院就诊，收入院。现无明显的四肢关节疼痛，右眼干涩，视物模糊，口干，右 侧咽部刺激性咳嗽，双侧腮腺咀嚼劳累后轻度肿大，自行消退，口唇干燥，苍白，皮肤干燥, 纳可，眠时好时差，小便频，夜尿多，大便调，舌质淡苔白，脉弦。既往患糖尿病5年，患 甲状腺功能减退4年，患颈椎病10余年。否认高血压、冠心病史，否认药物及食物过敏史。 T 36.4℃ P 96 次/分 R 19 次/分 BP 140/80mmHg 中年女性，营养中等，发育正常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。轻度贫血貌, 口唇苍白、干燥。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形, 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称, 前胸及上腹部见30cm陈旧手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率96次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾 区无叩痛。脊柱及四肢无畸形，四肢皮肤干燥，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未 引出。 中医辩病辨证依据及鉴别诊断： 患者因术后元气损伤，耗伤气血，而致气血缺乏，气虚血行无力，瘀阻脉络，那么关节疼 痛；气血缺乏，营养失调那么出现贫血貌、口唇苍白、干燥剂眼干口干；舌质淡苔白为气血不 足之征象。中医诊断属“痹症”范畴，证属气血缺乏。本病当与痿证相鉴别：后者以四肢枯 萎瘦消，甚至痿废不用为主要表现，易鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断： 右眼干涩，视物模糊，口干，右侧咽部刺激性咳嗽，双侧腮腺咀嚼劳累后轻度肿大，自 行消退，口唇干燥，苍白，皮肤干燥，纳可，眠时好时差，小便频，夜尿多，大便调。血液 化验：类风湿因子：阳性，血沉：74mm/h （威海市立医院）。西医诊断符合干燥综合征。本 病可与系统性红斑狼疮相鉴别：后者多见于青年女性，以面部蝶形皮疹、发热多见，有关节 疼痛，伴有内脏损害，尤以肾小球肾炎多见，实验室检测中dsDNA阳性或抗Sm阳性，以 此相鉴别。 初步诊断：中医诊断：痹证（气血缺乏