液体外渗不良事件分析.docx

PAGE PAGE 1 / 3 液体外渗不良事件分析 液体外渗鱼骨图原因分析认知因素病人因素 烦躁不安 血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏知识缺乏，重视不够病程长 护士思想不重视 巡视不及时使用刺激性药物宣教不到位护理人力不足 护士年资低，技术不熟练液体外渗针头固定不当选择部位不当 留置针材质差行为因素其它因素液体外渗 PDCA 循环分析 液体外渗目 标液体外渗 率降为 1%P:计划 1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。 2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率 100%。3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。 4.根据工作实行弹性排班。D:实施 护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。 护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。 做好宣教工作 1）输液的必要 性。2）输液后的注意事项。3） 增加宣教频次。 实行弹性排班，合理分配各班次 护理人力，增加护士巡视次数。C:检查 1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。 2.护士长检查护士评估病人血管的能力。 3.护士长督导病人 宣教知识的掌握情况。4.护士长检查护士巡视病房情况。 5.护理部、科护士长抽 查护士输液技术操作。A:处理护士长定期组织全科护理人员分析讨论会， 不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。S：标准化 1.流程标准化