脊柱滑脱症的诊断和治疗Spondyloisthesis腰椎滑脱症.ppt

脊柱滑脱症的诊断和治疗Spondyloisthesis;历史回顾;脊柱滑脱症的诊断和治疗Spondyloisthesis腰椎滑脱症;脊柱滑脱的病因及分类; Ⅱ、椎弓峡部崩裂性：均为峡部应力骨折所致。 Ⅱa：峡部疲劳骨折不愈合致峡部崩裂。 Ⅱb：峡部疲劳骨折愈合，椎弓完整但拉长。;峡部崩裂后引起滑脱的过程;Ⅲ、退行性：脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生小压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。女性发病率为男性的6倍。但该型滑脱很少超过Ⅱ度。也称假性滑脱。; Ⅳ、创伤性：见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急性骨折－脱位有区别。;后伸性峡部疲劳骨折; Ⅴ、病理性：由全身或局部骨骼病变引起, 较少见。 Ⅴa：全身性骨病，如骨质疏松症等。 Ⅴb：局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。; Ⅵ、手术后滑脱：如脊柱后路融合减压术后，因术中切除过多后方支持结构，上位椎体应力集中出现滑脱。;峡部不连及脊柱滑脱的病理改变;腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及Facet小关节负担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。;神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；脊柱序列改变后滑脱椎上位椎体的下关节突楔形插入峡部不连处而滑椎的上关节突正突入椎间孔内压迫神经根；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。;骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。;临床表现; 2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心线后移，先天性脊柱滑脱严重者腰前突明显。;3、神经根及马尾神经受压表现：坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。;4、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。;影像学检查： 1、X-ray（包括腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片）：正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。斜位片有时可清晰显示“狗头项圈征”。动力位片可了解腰椎稳定情况。; 侧位 正位;L5; 滑脱分度：Meyerding分类度法（ 1932年）：滑脱程度按下位椎体上缘前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移程度。前移在1/4以内者为Ⅰ度，在2/4以内者为Ⅱ度，超过2/4以上者为Ⅲ度，超过3/4者为Ⅳ度，与下位椎完全错开者为Ⅴ度。;斜位片，图中箭头处为峡部裂; 2、MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有重要意义，有条件的可作为常规检查。 ; 3、CT：普通椎间盘扫描很难发现峡部不连，但对椎间盘退变及突出情况有意义。 4、高速螺旋CT扫描三维重建：可重建峡部不连及滑脱模型，用于严重和复杂的滑脱术前拟定手术方案。 5、椎间盘和脊髓造影：已少用。 ;EBT三维重建脊柱滑脱;治疗;脊柱滑脱症的诊断和治疗Spondyloisthesis腰椎滑脱症;2、手术治疗：适用于Ⅱ°以上的滑脱，有神经根及马尾的压迫症状而保守治疗无效的患者。 手术目的：解除神经根及马尾的压迫、矫正脊柱畸形、稳定脊柱。;手术方法： 包括神经根减压、滑脱复位、内固定及植骨融合 。 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。 腰椎固定融合术的方法 1． ALIF: 经前路椎间融合2． PLIF: 经后路椎间融合3． PLF: 经后路椎旁融合 ;根据三柱理论： ALIF可以稳定前柱和中柱，但不能行后方减压。PLF 可以行后方减压，并可以稳定后柱。但腰椎的稳定前柱中柱更重要。PLIF可以稳定前柱和中柱，又可以行后方减压。 目前公认最稳的方法是：PLF+PLIF ;植骨融合方法： 后路椎板间植骨或“H”状植骨 峡部不连的直接植骨 侧后方横突间植骨 前或后路椎体间植骨 椎间植骨融合器(BAK)或钛钢螺纹融合器(TFC) 、Prospace 、TELAMON等。;髂骨植骨融合 优点： 植骨接触面积大 ，X线骨愈合明显。 缺点：晚期可出现椎间隙狭窄 ，手术难度增大出血多，供骨区疼痛。 椎间融合器 优点：维持椎间高度，简化手术，出血减少。减少取骨部疼痛。缺点：椎间融合器中骨能否与椎体愈合目前无法证实，另外打入套筒时有时需切除部分小关节，影响后柱的稳定。;复位与内固定器械: 早期如哈氏棒、RF、 Steffee、Dick、Roy－Camelle、Zielke等。 目前以RF－