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危重病人的液体管理
什么是液体管理?
对静脉输入液体的总量(量)、种类(质)、速度的管理
正常成人每日体液的平衡表
摄入水 排出水
△饮水 △ 显性:尿1.5L/d
△食物 粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性:皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降
失液——摄入不足、丢失过量
失血浆——烧伤
水中毒——医源性、肾功能障碍
导致血液流动性变差,内环境紊乱,组织灌注不足,脏器功能障碍
病理状态下体液变化特点
分布异常:
细胞内水肿或脱水
组织水肿或脱水
低血容量或容量负荷过重
第3间隙
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒
电解质紊乱
血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损,血管完整性破坏;
血管内大分子物质漏出到组织;
血管内胶体渗透压下降;
血管内液体随同漏出;
血浆容量减少
组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔;
炎症反应导致体液屏障破坏,组织液漏出形成浆膜腔积液;
第三腔隙液体不参加体液代谢和交换,等同于体液丢失;
大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能;
危重病人的特点
器官功能障碍
代偿能力下降
液体失衡
内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理!
液体管理的目的
补充体液丢失量,维持有效的血容量
改善组织灌注和细胞氧供,维持器官功能
维持水、电解质和酸碱平衡
维持体液的正常渗透压
供应脑组织需要的能量
病例
患者,女,70岁,因“反复咳痰喘20年,加重1周”入院
既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病
HR 120次/分、BP 90/50mmHg
血常规:WBC 14*10^9/L
血气分析:PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L
诊断:AECOPD、感染性休克
冠心病、心功能III级
糖尿病、糖尿病肾病
高血压病
病例
治疗3天后
血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持
Lac 2-3mmol/L左右
全身水肿
肾功能恶化,利尿剂的反应差
重要内容
危重病人液体管理的重要性
危重病人自身调节的局限性
The Importance of EGDT for Sepsis
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
LV Stroke Volume
LV End-Diastolic Volume
输液增加CO
Increasing Fluid Volume is Not Always Appropriate
Fluid Responsiveness in ICU Patients
Responders / Non-Responders Responders (%)
Calvin (Surgery 81) 20 / 8 71 %
Schneider (Am Heart J 88) 13 / 5 72 %
Reuse (Chest 90) 26 / 15 63 %
Magder (J Crit Care 92) 17 / 16 52 %
Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 9 59 %
Diebel (J Trauma 94) 26 / 39 40 %
Wagner (Chest 98 20 / 16 56 %
Tavernier (Anesthesiology 98) 21 / 14 60 %
Magder (J Crit Care 99) 13 / 16 45
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