损伤控制性复苏.ppt

Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃ 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。 Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％ 第22页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标 ——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标 研究 证明 出血性休克病人 第23页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 三者互为因果 低温 代谢性 酸中毒 凝血 障碍 恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损 第24页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS） 是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％。 腹腔内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液。 腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位 以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致ARDS和MOF。 第25页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜” 即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF 因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正 第26页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。 通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生 通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力 第27页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现 适用于一下情况： 第28页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 （1） 多发伤，损伤严重度评分（ISS）35； （2） 血流动力学极不稳定； （3） 躯干高能量钝性伤； （4） 躯干多发性穿透伤； （5） 并发多脏器伤的严重腹部血管伤； （6） 严重战伤； （7） 多体腔出血； （8） 多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序； 第29页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 （9） 胰十二指肠严重损伤； （10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂； （11）严重腹部伤合并颅脑损伤； （12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折； （13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔； （14）伤情严重且估计手术时间≥90min； （15）复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml。 第30页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 重要的是医师应有全局观点，审时度势，果断决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天 第31页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 损伤控制策略的实施方法 损伤控制手术分三个阶段： 救命手术 ICU复苏 计划性再手术 第32页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 包括3个方面 控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法 控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等 避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单 救命手术 第33页，共67页，2022年，5月20日，22点52分，星期四 包括复温（