年基本公共卫生服务规范居民健康档案管理曾宣彰课件.pptxVIP

目 录 居民健康档案 健康档案 概念、服务对象 使用、维护 建立过程 服务内容 A B C D 居民健康档案—概念 传统意义上的居民健康档案包括个人、家庭、社区三方面档案内容。 新医改将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务内容。“个人健康档案”作为基本单员，也是当前档案主要形式。 概念：指对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。 为社区/乡村医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据，是医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。 居民健康档案—概念 用途 目前主要采用以问题为导向的健康档案记录方式。 1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。 设计 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的门诊、住院、家庭病床、预防保健等各服务科室的人员。 承担服务 主体 居民健康档案—服务对象 老年人 0~6岁儿童 重性精神 疾病患者 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 孕产妇 慢性病患者 重点人群： 居民健康档案—内容 重点人群的完整档案： 还需包含各类健康管理或随访记录表格等。如计算高血压患者的档案内容数为四部分之和。 一份完整档案 其它医疗卫生服务记录： 包括接诊、转诊、会诊记录。 普通人群至少包含三部分 普通人群 至少包含紫、绿、黄三部分 居民健康档案—个人基本信息 第一类表格 包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等 询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等。 建立个人健康档案 个人基本情况表 健康年检表 问题目录 档案封面 重点人群健康管理记录 其它医疗卫生服务记录 居民健康档案—个人基本信息-填表说明 填表说明： 本表用于居民首次建立健康档案时填写。 出生日期：身份证为准， 工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 居民健康档案—个人基本信息-填表说明 药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 居民健康档案—个人基本信息-填表说明 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。 生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项 居民健康档案—健康体检表 第二类表格 症状 一般健康状况及体检记录 生活方式 现存主要健康问题及住院、用药情况、特殊接种史等 健康评价 给予健康指导、告知危险因素控制 11 建立个人健康档案 填写个人基本情况表 健康年检表 居民健康档案—健康体检表 体检表第一页 12 居民健康档案—健康体检表-填表说明 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查 表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。 一般状况： a、体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 b、 带*项。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人