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最新：口服降糖药物在妊娠期糖尿病中的应用(全文) 妊娠期糖尿病(gestationaldiabetes mellitus , GDM )是指妊娠期 首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常，包括妊娠前已经存在但漏诊的 孕前糖尿病患者以及孕期伴随出现的糖耐量异常者。随着生活水平的提高, GDM的发病率逐渐上升，在所有妊娠并发症的发生中占有相当的比例。- 项大样本的多中心流行病学研究显示，GDM会给孕妇、胎儿和新生儿带 来多种危害，包括妊娠期高血压疾病、剖宫产、巨大儿、大于胎龄儿、围 生期死亡、胎儿产伤、肩难产、新生儿低血糖和新生儿高胰岛素血症等， 且危险发生没有阈值。有GDM病史的孕妇发生糖尿病或糖尿病前期的风 险也大幅增加。因此，需要早期诊断与干预。2012年美国糖尿病协会 (AmericanDiabetes Association ,ADA )糖尿病指南提出，应于 24?28 孕周对妊娠妇女采用75 g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT ), OGTT诊断临界值为空腹、1 h、2 h血糖值分别为5.1.10.0.8.5 mmol/L , 任何一项血糖值到达或超过上述临界值那么诊断为GDMO现阶段,GDM的 治疗手段首选为饮食控制和运动治疗，对于通过饮食控制与运动治疗后血 糖仍控制不佳的孕妇，选用胰岛素治疗。而在糖尿病治疗中被广泛应用的 口服降糖药，因为其可能通过胎盘而具有潜在的胎儿和新生儿发生低血糖 的风险，且有一些个案报道和小样本研究指出口服降糖药可能导致胎儿畸 形，而未被广泛使用。但越来越多的研究说明，局部口服降糖药用于饮食 控制和运动治疗疗效不佳的GDM患者，其有效性和平安性与胰岛素无明 显差异。目前国内并未见相关的试验性研究，国外那么有一些文献报道，并 且现阶段国外关于口服降糖药用于治疗GDM的研究主要涉及格列本版和 二甲双服，下面就国外这些研究结果进行评价。 1格列本版 格列本版是一种促胰岛素分泌剂，可刺激胰岛B细胞释放胰岛素；增 加胰岛素与靶组织及受体的结合能力；通过激活糖原合成酶和3-磷酸甘油 脂肪酰转移酶，促进葡萄糖的利用以及糖原和脂肪的合成；增加胰岛细胞 对葡萄糖的敏感性”艮制肝糖的生成，降低胰岛素在肝脏的代谢。在关于 格列本版的试验中，格列本服起始用量为5mg/d，最大用量为20mg/do 对于格列本版和胰岛素，Langer等的随机对照研究纳入了 404例GDM 患者，试验中格列本服组有8例在接受最大剂量治疗后仍血糖控制不佳， 即治疗失败。共有45例(胰岛素组有41例)出现血糖低于2.2mmol/L , 但没有患者出现严重的病症。结果显示血糖控制水平、子痫前期发生率 (6%vs.6% )和剖宫产率(23%vs.24% )两组间差异无统计学意义。在 新生儿围生期结局(出生体重、呼吸系统疾病、脐带血胰岛素和血糖水平、 高胆红素血症)方面，两组间也无明显差异。其中，血糖水平较高孕妇的 胎儿相比于血糖水平较低孕妇的胎儿，大于胎龄儿和巨大儿所占比例较高； 畸形发生率两组间无明显差异且与无GDM孕妇的胎儿畸形发生率相近。 另外，在格列本版组胎儿的脐带血中未查到格列本服。可推测格列本版在 治疗剂量下并不会通过胎盘作用于胎儿；母体血糖水平对巨大儿和大于胎 龄儿发生的影响可能大于治疗药物所造成的影响；且格列本版的使用并未 增加畸形和低血糖等并发症的发生率。Lain等的随机试验纳入了 99例GDM孕妇，试验中格列本服组有3例需要附加胰岛素治疗。对82例孕 妇的后代评价结果显示，新生儿身体发育指标、早产率两组间无明显差异； 新生儿代谢控制水平、脐带内代谢相关生物标记和产科相关结局两组相似。 研究中无新生儿死亡、神经损害、骨折或出血发生。可见格列本版的使用 对胎儿发育和围生期结局的影响与胰岛素相似，且在新生儿阶段并未造成 代谢系统方面的危害。Holt等的非随机试验纳入了 144例孕妇，结果显 示出生体重、巨大儿发生率、头围、新生儿低血糖发生率两组间差异无统 计学意义，1 min Apgar评分格列本服组较低，5 min Apger评分两组间 无差异；黄疸发生率格列本版组高于胰岛素组。相比于胰岛素，更多亚洲 孕妇选择格列本服。可见格列本服相比于胰岛素并未增加除黄疸外的新生 儿的围生期风险。Cheng等的回顾性队列研究纳入10682例孕妇，结果 显示：格列本版组剖宫产的优势比更低，但是出生体重更大，巨大儿发生 率和新生儿重症监护室住院率更高，且在局部高危人群亚组中，其早产率 和宫内死胎发生率更高。综上所述，在血糖控制水平和剖宫产率方面，格 列本版和胰岛素间无显著差异；由于对孕妇结局的评估指标各试验不同， 无法得出统一的结论；在新生儿结局方面，局部指标两组间差异无统计学 意义，对后期生长发育等方面的影响，还需要相关研究来证实；两组