冠心病分层诊断与处理.pptVIP

慢性稳定性冠心病长期治疗的意义： 减少慢性CHD向ACS转换； 减少危险事件； 预防心肌梗死和猝死，改善生存； 大部分时间在 门诊管理 均为冠状动脉粥样 硬化性心脏病 阶段表现为炎症的 急性与慢性状态 慢性CHD ACS PC I围 术 期 门诊 病房 × 抗血小板 抗凝 纤溶 血小板黏附激活、聚集 血细胞 凝血瀑布激活 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白交联 纤维蛋白降解 纤溶酶 动脉粥样硬化斑块破裂 － － ＋ 1、抗血小板是抗栓最重要之一 主要抗血小板治疗药物 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa拮抗剂 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁 摄取 　 肠溶阿斯匹林 50mg有抑制血小板聚集作用 75-150mg/d：最佳治疗剂量 ACS治疗量：首次负荷量300mg 二级预防：100-150mg/d 一级预防：75-100mg/d 亚健康预防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５岁） 氯吡格雷（ADP受体拮抗剂） STEAMI：（75岁可不给首次负荷量） 溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg 直接PCI：首次负荷量300-600mg 维持量：75mg/d 30天至一年 NSTEACS： 首次负荷量 300mg 维持量：75mg/d 30天至1年 UN：治疗/维持量75mg/d 30天 　 西洛他唑（磷酸二酯酶III阻断剂） 扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖 预防PCI术后再狭窄 降低TG ACS围PCI期：抗血小板新三联：西+氯+阿 多发大动脉硬化 维持量：100mg/d 替罗非斑（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂） STEAMI： 中高危、cTn显著升高 直接PCI：三联抗血小板（阿、氯、替） 溶栓不联合替罗非斑 NSTEAMI合并糖尿病 PCI围术期：冠脉内多量新鲜血栓 替罗非斑：应在肝素抗凝下应用 用量：首次10mg/kg静点，维持0.15ug/kg.min 36小时 2、低分子肝素 NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA） 高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素 UA/NSTEACS介入前，低分子/普通 STEAMI： 直接/择期PCI：低分子抗凝佳、出血低。 肝素诱导血小板减少症（HIT） 普通肝素1%; 低分子肝素0.1%。 ACS围PCI术： 首次静推依诺肝素30mg，后皮下注射维持 低分子肝素化： 8h：可直接PCI 8h：静推30mg再PCI （二）冠心病的调脂治疗 调脂治疗发展五阶段 第一阶段：降低胆固醇 第二阶段：ACS强化降脂 第三阶段：全面适度降脂 第四阶段：分层调脂治疗 第五阶段：稳定/消退斑块、逆转动脉硬化 1、强化他汀治疗更多获益 LDL-C每降低1mmol/L 主要血管事件降低21% 卒中危险降低16% LDL-C＜100mg/dl 心血管事件降低22% 卒中降低25% 强化他汀LDL-C治疗目标 高危： LDL-C100mg/dl 极高危：LDL-C 70mg/dl（ATPIII） 80mg/dl（中国指南) 合并冠心病/缺血性脑卒中/TIA: LDL-C100mg/dl 卒中+多危险因素 LDL-C70mg/dl ACS强化他汀降脂方法 （序贯疗法） ACS入院立即：阿托伐他汀80mg 直接PCI/择期PCI术前：阿托伐他汀40mg 住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日 二级预防：阿托伐他汀20mg/日 2、全面适度调脂（2011 ESC） LDL-C：高危：2.5mmol/L 极高危：2.0mmol/L TG：1.7mmol/L HDL-C：男1.0mmol/L