护理文书讲课.pptxVIP

第1页/共65页概述2002年8月卫生部颁发了病历书写规范（试行），这是我国最高行政部门首次专门就病历书写问题制定的行政法规。山西省卫生厅继《医院文书规范》一书之后，组织专家经过反复征求意见、讨论和修改， 于2003年11月制定了《病历书写规范》一书。第2页/共65页概述■2010年，卫生部对2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。■山西省卫生厅根据国家卫生部的两个通知要求，在参考卫生部设计的表格式护理文书的基础上结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在卫生部《病历书写基本规范》的要求下组织专家经过反复征求意见、讨论和修改， 于2010年11月制定了《病历书写规范》一书。第3页/共65页第4页/共65页减轻临床护士书写护理文书的负担1护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务2密切护患关系，提高护理质量3目的第5页/共65页护理文书记录的重要性是确定患者健康状况的重要客观依据科研教学的原始资料结算收费的依据是处理和解决医疗纠纷裁决鉴定部门用以判定责任的法律证据护理文书讲课幻灯1.ppt#8.%20幻灯片%208护理文书讲课幻灯护理文书讲课幻灯1.ppt#8.%20幻灯片%2081.ppt#8. 护理文书讲课幻灯1.ppt#8.%20幻灯片%208幻灯片 护理文书讲课幻灯1.ppt#8.%20幻灯片%2088是社区范围内人群的健康状况和发病率评估的重要依据第6页/共65页中华人民共和国侵权责任法共十二章第七章 医疗损害责任 以单独章节的形式规定了医疗损害责任，是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任。共十一条第五十八条　患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 　（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； 　（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第7页/共65页护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变及各项护理活动等内容的文字资料。第8页/共65页护理文书均可采用表格式护理文书包括体温单护理文书医嘱单病重（病危）患者护理记录手术清点记录第9页/共65页护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分 各项护理文书记录应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。 与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。内容客观、真实、准确、及时、规范 要求第10页/共65页护理文书书写规范书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名;每页修改次数不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者护理记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。三测单记录应保存一周，记录应与体温单一致无差错。第11页/共65页一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内 容 楣栏 一般项目栏 体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏第12页/共65页第13页/共65页体温单内容（一）楣栏 ：姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、 ：填写齐全、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。内容要求第14页/共65页第15页/共65页体温单内容（二）一般项目栏 日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间内容第16页/共65页体温单一般项目栏记录的示范住院日期每页第一日及跨年度第一日填写年-月-日跨月的第1日需填写月-日日期2010-03-26272829303104-01住院日数1234567手术后日数第17页/共65页手术后日数 自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。新增加内容床号 2 科别 普外入院日期：2010.03.26性别 女病室110病历号：136688姓名X年龄48日期2010-03-26272829303104-01住院日数1234567手术后日数 1 1/2 2/3 3/4 4/5例：1/3/5笔色第18页/共65页体温单（三）体温、脉搏绘制栏体温、脉搏描记区及呼吸记录区40℃—42 ℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目第19页/共65页体温单1、40℃－42℃之间的记录： 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制， 填写×时×分， 手术时间 不写具体时间 转入时间 “转入—×时×分”（转入科室填写） 死亡时间 “死亡—×时×分”新标准第20页/共65页体温单40℃－42℃之间记录的示范手术指的是离开病室去手术的时间第21页