经典临床医学教学典型病例-消化内科-消化道出血.docVIP

－PAGE 2－ 长沙医学院临床教学典型病例 病例编写单位: 桃江县医院 病例编写教研室: 内科教研室 编写人: 王烁 编写时间: 2021年6月18日 主诉 解黑便1天。 现病史 中年男性,56岁,患者1天前开始出现解黑色稀便1次,量约100ml,无呕血,伴腹痛,以上腹部为主,呈隐痛,无向其它部位放射,伴头晕,乏力,无晕厥,黑朦,无腹胀,无心悸,出汗,胸闷,气促。无皮肤,巩膜黄染,无发热,在家未予特殊处理,为进一步治疗来我院门诊就诊,门诊以消化道出血查因收住入院。患者自起病以来,精神欠佳,食欲很差,小便正常。 既往史 患者有类风湿性关节炎病史,长期服用双氯芬酸钠,吲哚美辛,止痛治疗。 个人史 婚育史 家族史 无特殊。 体格检查 体温:36.8℃,脉搏:70次/分,呼吸:20次/分,血压:90/60mmhg。 发育正常,营养中等,神志清楚,精神较差,扶入病房,自动体位,查体合作,轻度贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染,皮疹及出血点,全身浅表淋巴结末及 肿大。头颅无畸形,压痛,包块,颜面无水肿,眼球未见异常,睑结膜苍白,巩膜无黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳郭无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,伸舌居中。咽部无充血,双侧便桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,颈静脉无怒张胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干,湿性罗音。心率70次/分,律齐。腹平软,上腹剑突下压痛,无肌紧张及反跳痛,Murphy呈阴性,肝脾肋下未及,肝,脾无叩击痛,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,4次/分。双下肢无水肿。 辅助检查 血常规:血红蛋白 80g/L, 大便隐血为阳性 初步诊断 上消化道出血查因: 消化性溃疡伴出血？ 2,失血性贫血 3,类风湿性关节炎 诊断依据 中年患者,有解黑便,腹痛症状,因有类风湿性关节炎病史,长期服用双氯芬酸钠,吲哚美辛损伤胃粘膜药物。 查体:有贫血貌,上腹部剑突下压痛 辅助检查:大便隐血为阳性 血常规提示贫血 鉴别诊断 急性胃黏膜病变伴出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 进一步检查 动态复查血常规; 完善肝功能,肾功能,电解质,凝血全套,血型,输血前检查,风湿三项检查,心电图,腹部B超,腹部CT,胸片; 待病情稳定后尽快完善胃镜检查 治疗原则 禁食,绝对卧床休息,注意便血情况 开放静脉通道,补液维持水电解质及酸碱平衡,必要时予以输血治疗; 抑酸护胃等对症支持治疗; 4,待患者病情稳定后尽快完善胃镜检查必要时予以内镜下止血治疗。