大数据背景下反保险欺诈.ppt

2.机会主义欺诈在保险活动中的诱因 A B C 首先从保险合同来看：行为上的最大诚信原则，形式上的附和性、保障性、射幸性等法律特征，导致保险合同存在履约障碍。 保险欺诈的条款分析：主要是表现为法定不可预见。声誉机制：声誉的建立不要求双方保持长久的交易关系；只要一方是长期存在的，同时市场中其他交易者可以观察到他的行为，就足以使声誉发挥作用。 保险其他的相关法律问题：司法活动的有限性。 第三十一页，共六十三页。 1.明确两个概念 （1）经济伦理学概念：从经济与伦理内在逻辑联系中历史地、全面地、辩证地研究经济现象中伦理道德发生、发展、变化的基本规律，以及人们在经济活动中的价值取向的一门学问。（2）最大诚信的界定：保险合同当事人在订立合同时及合同有效期内应该依法向对方提供影响对方是否缔约以及缔约条件的重要事实，同时绝对信守合同缔结的认定与承诺，否则受害方可主张合同无效或解除合同，甚至要求对方赔偿因此而受到的损失。 2.保险不诚信与保险欺诈的区别 （1）保险欺诈发生在理赔阶段，而保险不诚信行为可以发生在投保阶段，也可以发生在理赔阶段。（2）保险欺诈从根本上说，是为了获得不当得利，而保险不诚信不一定与获利有关。（3）保险欺诈是量化的，而保险不诚信是一种不能量化的行为。保险欺诈能够有金额为单位，不诚信没有。 （二）经济伦理学视角 第三十二页，共六十三页。 ? （三）风险—效用视角 风险—效用理论的概念：将不确定性引入消费者行为的分析；不确定性是指“行动结果总是被置于某种概率P之下”。 投保人面临的不确定性主要有以下几个方面： 一是是否投保不确定 二是是否出险不确定 三是损失额度不确定 四是保险金额不确定 五是赔付不确定。 六是索赔金额不确定 第三十三页，共六十三页。 ? （四）基于信息不对称的视角： 保险中的信息不对称：保险交易中的一方拥有相关信息，而另一方却缺少这些信息。 保险信息不对称的表现形式： 1 .根据合同当事人分为投保人和被保险人的信息不对称；投保人和保险人的信息不对称。 2 .发生的时间信息不对称分分为：事前不对称，即逆向选择；事后不对称，即道德风险。 3 保险串谋欺诈中的信息不对称分为：保险理赔员、被保险人、交管部门、受害方、医院等之间信息不对称。 4 时间上的不对称分为投保时、出险时、索赔时各个出险时点的信息可能不对称 5 空间上的信息不对称分为：标的物的流动性；被保险人隐瞒信息 第三十四页，共六十三页。 ? （五）其他法律、制度因素 1.市场结构与保险欺诈就寿险来说，是分红险一险独大；就财险来说，是车险一险独大。同质化的业务机构，相似的理赔服务内容，为保险欺诈带来了空间。 2.规则原则、不可抗辩条款、格式合同与保险欺诈 一是我国机动车交通法规明确为机动车与非机动车及行人之间发生交通事故采用无过错责任原则。二是保险公司承担无过错赔偿责任，出于对交通受害人的赔偿，要求现场或快速赔付，减少了查勘、核赔的时间，放大了欺诈空间。三是机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故时采用无过错责任原则，增加了机动车所有人和驾驶人员的风险。 规则原则 不可抗辩条款 一是未就不可抗辩条款与保险欺诈的关系作出明确的区别。二是不可抗辩条款从期限上限制了保险人因投保人如实告知上的瑕疵而解除合同的权利。三是不可抗辩条款存在固有的制度漏洞，可能诱发投保人滥用该条款实施保险诈骗。 第三十五页，共六十三页。 格式合同 格式合同及司法解释有利于被保险人的原则、通常理解原则不利于提供格式条款方。 3.免赔额、无赔款优待与保险欺诈 （1）免赔额与保险欺诈：被保险人出于补偿心理和机会主义倾向，被保险人会夸大保险事故的损失，通过夸大的部分以补偿属于免赔或自付范畴的损失。 （2）无赔款优待与保险欺诈：无赔款优待是一个扳机，是博弈均衡的背离。 第三十六页，共六十三页。 二、保险欺诈带来的危害 1.对投保方的危害： ? 贯穿保险合同始终。 欺诈被识别有四个后果：解除保险合同、进入黑名单、提高下期费率、保险诉讼。 投保方欺诈收益与识别概率之间的关系： 识别概率P 注：A区，欺诈额外收益大、识别概率小； B区，欺诈额外收益大、识别概率大； C区，欺诈额外收益小，识别概率小； D区，欺诈额外收益小，识别概率大 欺诈收益 A B C D 第三十七页，共六十三页。 ? 2.保险欺诈对整体费率水平的影响 P （费率） E（赔付率） A（管理费 R （风险费 ? 3.保险欺诈对第三方服务机构的影响 ? （1）第三方服务机构参与保险欺诈的具体体现 ① 第三方服务机构与被保险人或受益人串谋欺诈保险公司 ② 第三方服务机构和保险公司的理赔人员串谋欺诈保险公司。 ③ 隐蔽性强，识别难度大 第三十八页，共六十三页。 ? （