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铜绿假单胞菌感染治疗策略 铜绿假单胞菌作为一种条件致病菌常定植于正常人的呼吸道，皮 肤粘膜以及医疗设施等处。当患者免疫力低下,长期使用广谱抗生素, 糖皮质激素及接受吸氧、气管插管机械通气时,铜绿假单胞菌大量繁 殖,往往导致严峻下呼吸道感染。由于铜绿假单胞菌的耐药及复发率 高，故临床治疗较为困难。为更好地预防和掌握医院感染，建议应实 行以预防为主，加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，及早进行菌株鉴 定和药敏检测，避开大量和长期使用同一类型的抗菌药物，并法律规 范抗菌药物的应用，详细措施如下： 一、阻断病原菌播散 医院加强对高危患者的病原菌监测，尤其将以下患者列为目标监 测的重点：住在ICU、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果 不佳的患者，留置各种导管以及合并慢性基础疾病的患者。对目标监 测患者进行主动筛查和定期监测，准时觉察、早期诊断铜绿假单胞菌 感染与定植患者。如：患者的呼吸道长期定植铜绿假单胞菌，到多家 医院就诊导致其克隆传播，致使不同医院间存在同一克隆株的PA,因 此,加强对铜绿假单胞菌定植患者的监控，是掌握克隆株播散的关键。 有文献报导PA克隆朱主要在ICU病房流行，缘由可能为ICU住院患 者病情重、自身免疫力低下，多接受过侵入性治疗，因此，加强病区 （尤其是重点科室）的消毒、隔离和监控工作，阻断外源性传播媒介, 是有效控耐药PA在医院感染发生和流行的重要途径。 二、加强监测抗铜绿假单胞菌的药物及其敏感性 目前可用于治疗铜绿假单胞菌感染的药物基本有六类：青霉素 类、头抱菌素类、碳青霉烯类、单环B-内酰胺类，氨基糖甘类和喳 诺酮类，此外多黏菌素类(如黏菌素，多黏菌素B)以及磺胺类(甲磺灭 脓、磺胺喀咤银)主要用于铜绿假单胞菌的局部感染的治疗。多黏菌 素B也用于难治性的铜绿假单胞菌感染的全身治疗。2022年中国C H INET铜绿假单胞菌耐药性监测显示铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐 药率最低，为14. 3%,对头抱哌酮和氨曲南的耐药率最高，分别为 31.7%和38.9%,对其他抗菌药物的耐药率为19?30%,耐药率从低 到高依次为：阿米卡星〈头抱此月亏〈头抱他咤〈头抱哌酮一舒巴坦〈环 丙沙星 哌拉西林一他嗖巴坦〈庆大霉素〈美罗培南〈亚胺培南 哌拉 西林〈头抱哌酮〈氨曲南。 (1)青霉素类药物 包括哌拉西林、哌拉西林/他嗖巴坦、美洛西林、 替卡西林、替卡西林/克拉维酸，其中以哌拉西林最常用于铜绿假单 胞菌导致的肺部感染。 (2)头抱菌素类药 物包括头狗他咤、头抱此月亏、头抱哌酮、头抱 匹胺是铜绿假单胞菌的敏感药物。头抱他咤是目前针对铜绿假单胞菌 作用最强的药物，头抱毗月亏对铜绿假单胞菌的作用与头抱他咤相像， 头抱哌酮对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，可用于铜绿假单胞菌感 染的联合治疗用药，头抱匹胺对铜绿假单胞菌的作用与头抱哌酮和哌 拉西林相像或略优。 (3)碳毒霉烯类药物 该类药物抗菌谱特殊广，抗菌活性强。治疗 PA感染应首选敏感药物碳青霉烯类，并且初始剂量宜大，以增加其 快速的杀菌力量和延长药物浓度依靠性的药物后效应。 (4)单环B-内酰胺类药物 该类药物包括氨曲南，对铜绿假单胞菌 的作用低于头抱他咤，与庆大霉素相近，可对抗金属酶。 (5)氨基糖首类药物 该类药物包括妥布霉素、庆大霉素、阿米卡 星，铜绿假单胞菌对氨基糖昔类药物的敏感性依次为阿米卡星,妥布 霉素,庆大霉素，因此，对庆大霉素、妥布霉素耐药的菌株对阿米卡 星可能敏感，氨基糖昔类药物常用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗用 药。协同效果最好的是阿米卡星与头抱他咤组合。 (6) 口奎诺酮类药物 该类药物包括环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙 星，对铜绿假单胞菌都有较好的抗菌活性，其中环丙沙星优于同类其 他药品。 (7)其他类药物磷霉素结构独特、耐酶、抗菌机制特异，有抗铜 绿假单胞菌的作用，但抗菌活性不强。 三、药物治疗 具有抗假单胞菌活性的药物包括抗假单胞菌青霉素及其与p-内 酰胺酶抑制剂复合制剂(替卡西林、竣节西林、哌拉西林、美洛西林、 阿洛西林、哌拉西林一他哩巴坦、替卡西林。克拉维酸)、抗假单胞 头泡菌素及其与p-内酰胺酶抑制剂复合制剂(头泡他嚏、头泡哌 酮、头泡叱月亏、头徇哌酮-舒巴坦)、抗假单胞菌碳青霉烯类、氨 曲南、抗假单胞菌喽诺酮、氨基糖甘类、磷霉素及多黏菌素等。 .目前推举用于治疗铜绿假单胞菌的药物B内酰胺类抗生素 (1)半合成青霉素类：哌拉西林。 (2)第三代头抱菌素：头抱哌酮、头抱睡后、头狗匹胺、头抱他咤 等。 (3)碳青酶烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、多尼 培南等。 (4)第4代头抱菌素：近年来新开发的头抱立定最突出的特点是具 有极强的抗铜绿假单胞菌活性，其作用是氨曲南的4倍，是头抱他咤 的4?16倍。 B内酰胺类抗生素与B内酰胺酶抑制剂组成的复