从指南到实践2007ESHESC高血压指导书.pptVIP

* * 改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，所有的高血压患者包括正常高值的患者均应遵循，措施包括：戒烟，减重 (及维持体重)，适度饮酒，体育锻炼，减少盐的摄入，增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。然而由于患者对改变生活方式的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。 * * Sever PS等对一系列前瞻性观察研究进行汇总分析，结果发现在5种血压类型人群中，随着血压的增高，卒中和冠心病的相对风险也逐渐增高。这个汇总结果表明血压越高，发生卒中和冠心病的可能性越大。 * * 不同的降压药产生的临床效果是不一样的，而相同的降压药对于不同的患者产生的临床效果也可能是不一样的，所以应针对不同的个体，合理的选择降压药物。指南指出： 代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用?-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。 而强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。 然而也有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。 * * 副作用是患者缺乏依从性的首要原因，所以我们应继续关注药物的副作用。就副作用而言，特别是对于不同的患者，各种药物是不相同的。 所选择的降压药的降压作用应持续24小时，这可以通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测进行确认。 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。 * * 在2007年指南中，ARB可作为首选药物的亚临床或临床情况有：左心室肥大，微量蛋白尿，肾功不全，代谢综合征，糖尿病，ACEI诱发的咳嗽，（接后一页） 各种降压药物的适应证之比较 ACE 抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 利尿剂 (醛固酮拮抗剂) 袢利尿剂 心衰 心衰 心衰 终末期肾病 左室功能不全 心肌梗死后 心肌梗死后 心衰 心肌梗死后 糖尿病性肾病 糖尿病性肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 非糖尿病性肾病 LVH LVH 房颤 颈动脉粥样硬化 代谢综合征 蛋白尿/微量白蛋白尿 ACE抑制剂诱发的咳嗽 房颤 代谢综合征 第三十页，共三十九页。 20- 15- 10- 5- 0- * * ** 利尿剂 ?-阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 AT1受体阻滞剂 荟萃分析 Klingbeil A, Schmieder RE, Am J Med. 2003;115:41-6 左室质量降低 (%) X + 95% CI 原发性高血压中LVM的降低 第三十一页，共三十九页。 降压药物的绝对和相对禁忌证 肾衰 高钾血症 妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰 快速型心律失常 心衰 外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病 哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度) 代谢综合征 糖耐量异常 妊娠 痛风 ?-阻滞剂 噻嗪类利尿剂 利尿剂 (醛固酮拮抗剂) 血管紧张素1(AT1) 受体阻滞剂 ACE 抑制剂 钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓) 相对禁忌证 绝对禁忌证 钙拮抗剂 (二氢吡啶类) 第三十二页，共三十九页。 单药治疗与联合治疗 无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类 (图3和4) 。 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。 对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 。 第三十三页，共三十九页。 单药治疗与联合治疗 固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。 若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。 在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。 而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。 第三十四页，共三十九页。 单药治疗与联合治疗策略 两者之间进行选择 若未达到目标血压 若未达到目标血压 将既往用药 加至足量 换用其他药物， 低剂量治疗 将既往联合用药加至足量 增加第三种药物， 低剂量治疗 2~3种药物联用， 足量治疗 足量 单药治疗 2~3种药物联用，足量治疗 血压轻度升高 低/中度心血管风险 常规目标血压 血压明显升高 高/极高心血管风险 较低目标血压 低剂量单药治疗 2种