尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗.pptVIP

内容提要 继发性甲状旁腺功能亢进定义 继发性甲状旁腺功能亢进治疗 继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理 手术指征及禁忌症 手术手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理 甲状旁腺解剖图 * . 甲状旁腺的分布规律 * . 异位甲状旁腺 据统计，2．5％一15％的患者存在异位甲状旁腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。 * . 甲状旁腺的术前影像定位 术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为83.3％ CT 检查符合率为77.8％ ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为88.9％ 颈部增强CT检查符合率为95％ * . 甲状旁腺超声检查 增生甲状旁腺均表现为低回声 腺体血流丰富程度与血清PTH值呈正相关 结节增生者直径＞1cm，血流丰富 弥漫增生者直径＜0.5cm 超声需要描述增生甲状旁腺 数目 位置 大小(长×宽×厚) 边界 形态 回声 钙化及血流情况 * . ECT检查 超声定位准确时可不做 第一次手术可不做 对于直径＜5mm者因其摄取率低不如超声准确 可发现异位甲状旁腺 刚开展手术单位 手术后复发再次手术者 * . 术前准备实验室检查 血液分析（血色素＞90g/l） 生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶） iPTH 血型、合血 病毒学检查——术前八项 凝血四项 甲状腺功能——注意甲亢患者术后甲亢危象 * . 术前准备辅助检查 心电图 心脏超声 胸片 肺功能 喉镜检查—— 双手、头颅、腹部X线 评价麻醉方式及能否安全拔管 评判喉返神经损伤情况 若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重 因双侧损伤时可能出现呼吸困难 评价心功能情况能否耐受手术 * . 术前准备临床准备 患者术前1天以钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析液进行血液透析或腹膜透析务必达到干体重 术前 1 周开始口服元素钙 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5 μg/d 务必达到干体重 --减轻组织水肿 * . 术前准备多科协助 统一内外科SHPT的诊治流程 多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室） 术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症 内外科沟通手术事宜 术前准备麻醉方法的选择 局部麻醉 颈丛阻滞 全身麻醉 * . 内容提要 继发性甲状旁腺功能亢进定义 继发性甲状旁腺功能亢进治疗 继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理 手术指征及禁忌症 手术手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理 术中注意事项 左叶甲状腺 左下极增生甲状旁腺 左叶甲状腺 左上极增生甲状旁腺 术中 * . . . HPT病人甲状旁腺增生的模式可以分为4种类型:弥漫性增生、早期弥漫性结节性增生、结节性增生和单一的 结节性腺体 喉返神经的保护，术中PTH的监测 喉返神经的保护，术中PTH的监测 喉返神经的保护，术中PTH的监测 研究认为结节状增生的甲状旁腺组织作为 移植物相对于弥漫性增生的甲状旁腺组织术后具有较高的复发率。 SHPT患者在成功实施 PTX后，随着甲状旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨组织，加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生，一般在 PTX 后 1 周内血钙水平最低 经过补充钙制剂和骨化三醇，以及甲状旁腺移植物或残留组织功能的建立，血钙水平逐渐恢复正常 继发性甲状旁腺功能亢进 围手术期管理 * . 内容提要 继发性甲状旁腺功能亢进定义 继发性甲状旁腺功能亢进治疗 继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理 手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理 * . 继发性甲状旁腺功能亢进定义 继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征 SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一 * . SHPT在CKD患者中大量存在 A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. WH H?rl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011. CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1 钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl iPTH＞65 pg/ml GFR水平（ml/min /1.73m2） CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。 SHPT以PTH水平