医院感染管理质量控制实施方案.pdfVIP

医院感染管理质量控制实施方 案 ****医院感染管理质控目标与实施方案 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医 疗质量，保证医疗安全；加强医院感染监控工作，并根据《医 院感染监测规范》的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作 中的隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为 中心、以质量为核心，保证正确有效地实施标准化医疗质量管 理，促进我院医院感染管理不断发展，特制订质量控制实施方 案及计划。 一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监 测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危 因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院 感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容 二、卫生学监测标准 1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 标准 环境 范围标准 空气 物 体 表 面 医务人员手 类别 3 2 2 （cfu/m ） （cfu/cm ） （cfu/cm ） Ⅰ类 层流洁净手术 ≤10 ≤5 ≤5 室、层流洁净病 房 Ⅱ类 普通手术室、普 通保护性隔离 室、供应室无菌 ≤200 ≤5 ≤5 区、烧伤病房、 重症监护病房、 产房、婴儿室、 早产儿室、 2 3 四、医院感染病例监测指标 1、二级医院感染现患率≤8％。 2、二级医院感染漏报率≤20％。 3、二级医院无菌手术切口感染率≤0.5％。 4、二级医院无菌手术切口甲级愈合率≥90％。 5、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 6、住院病人抗菌素使用率≤60％。 7、门诊病人抗菌素使用率≤20％。 五、压力蒸汽灭菌的监测： 化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监 测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 试验；生物监 测日常应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合 格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式 及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。 六、培训 针对以上医院感染控制指标将在每年的培训内容里涵盖， 要求各科及门诊监控小组组织本科室人员学习、培训医院感染 管理的有关知识。 七、医院感染质量控制管理 针对我院医院感染管理制度、职责、规范、控制指标及各 科考核细则的制定并落实情况，院感科、护理部、医务科每月 或每季度对科室进行医院感染管理质量控制考核，将考核后结 果反馈科室督促整改、同时通报全院并与科室及个人绩效挂钩。 二0一七年一月五日 4