科室医疗质量与安全管理制度范本.docx

精品文档 精品文档 . . 科室医疗质量与安全管理制度 一、医疗制度、医疗技术管理 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 二、病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 《病历书写规范》的再学习和再领会； 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 体检的全面性和准确性； 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重患者的讨论记录，危重抢救患者的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见， 尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率等）； 归档病历是否及时上交，项目是否完整。 三、医院感染管理 医院感染突发事件应急处理能力； 医院感染散发病历报告落实情况； 清洁、消毒、灭菌执行情况； 手卫生与自身防护落实； 抗菌药物合理使用； 一次性无菌物品是否按规范使用； 多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 医疗废物的管理； 加强医院感染预防与控制的各项工作。 术前、术中、及术后感控措施。 四、加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理。 认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。 五、医疗安全不良事件管理 加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。