医疗机构病历数据质量控制体系建立与实施.pptx

医疗机构病历数据质量控制体系建立与实施内 容病历质控历史沿革医疗机构病历数据质量管理现状存在问题的原因分析病历数据质量管理体系病历数据质量管理措施病历质控历史沿革《病历书写基本规范》与《医疗机构病历管理规定》医疗机构内部质控与全国评比关注医生书写内涵与互联网＋时代的首页填报规范规 范2002年颁布《病历书写基本规范（试行）》2010年修订完善颁布《病历书写基本规范》2010年颁布《电子病历基本规范（试行）》第三章 住院病历书写第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、 入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同 意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特 殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资 料、病理资料等。规 定2002年颁布《医疗机构病历管理规定》2013年修订颁布《医疗机构病历管理规定》医疗机构内部 病历质控医疗机构内部均有病历质控体系，但是，一些质量 问题长期存在，尤其是随着打印病历、电子病历的 广泛应用，病历书写流于形式，拷贝粘贴、内容简 单雷同，缺乏有价值的内涵记录。2009-2010年年原国家卫生部，组织对全国三级综 合医院病历进行了两次评选，发现病历中存在不少 质量问题。关注医生书写内涵病医学泰斗张孝骞教授曾说过：“病历是有历史意义的公共财富，不 能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。病历内涵体现一个医院的医疗管理水平,又能反映该院医务人员在诊 疗过程中的医疗质量。病历是诸多活动的焦点，在等级医院评审、医疗纠纷诉讼、医保付费 结算、医生职称晋升等过程中发挥重要作用。书写质量-------首页质量2010年数据管理医疗信息统计分析 医疗质量、安全评价 互联网+时代病历书写基本规范（配套文件）医政、质量管理主要内容2002年自我保护临床思维1978年医学教育过程中培训 上级医师修改我国病案首页的演变2012抢一版全 国统一的 病案首页第三版全 国统一的 病案首页第二版全 国统一的 病案首页病案首页的三大部分一、病人的基本信息（基本情况）二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页的重要作用病案首页是医疗信息的主要来源，浓缩了重要内容。是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、 统计的主要依据；是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等方面 的重要资料；为社会保险、商业保险及法律等工作提供依据；国家卫生统计的重要数据来源之一；国家卫生政策制定的依据之一。互联网＋时代的首页填报规范使用医疗大数据，可对医疗能力、医疗质量、医疗绩效、学科声誉等进 行客观评估，结果贴近临床学科真实现状。医疗机构要不断完善信息系统功能，实现自动提取诊断、手术操作信 息、病理等内容加强信息化管理，通过设定严密的逻辑校验，提高填报的准确性医疗机构病历数据质量管理现状基础薄弱：人才缺乏：专业编码人员短缺临床医师不重视数据：缺乏培训、反馈数据源、数据项目名称不统一无统一质控标准 数据项目漏项 采集数据不准确原因分析无统一标准缺乏重视：不产生效益（经济、社会） 缺乏规范培训缺乏有效监管未与医疗机构评价、绩效有效挂钩 未与医师职业信息相连病历与诊断学诊断学：病史采集：问-答 症状和体征：问-看体格检查：全身-局部实验室检查：阳性、阴性结果 辅助检查：进一步明确1、病因诊断；2、病理解剖诊断；3、病理生理诊断；4、疾病的分型与分期；5、并发症的疾病诊断；6、合病症的疾病诊断诸多信息中找出对诊断有意义的系统评价结果作为诊疗方案的依据病历数据质量管理体系指标体系：首页填报指南、病案首页数据质量填写规范评价体系：院、科、医师三级管理专家组：针对问题专题研讨并建立编码与临床医师沟通制度院级病案首页质控专家组病历数据质量管理措施培训（岗前）、培训（岗上）、加强培训（针对问题）定期评价、分析并反馈与科室和个人绩效挂钩制定有效质控流程医师-科室主管-编码员-专家组完善编码人员梯队建设院内病案首页填写的持续改进123临床科室院内质控科室质控医师反馈检查评价自查