病历质量管理与医院评审培训.pptx

病历质量管理与医院评审;病历书写基本要求与质控要点 病历质控方法与常见问题 三甲评审要求与病历体现 评审现场提问与病历抽查;一、病历书写基本要求与质控要点;;病历书写相关法律法规;合格病历标准;病历质控要点—一般书写及签名;;首页质控要点—ICD质控; 首页ICD质控依据 ;首页ICD质控依据;首页重点关注指标;入院记录质控要点;首次病程质控要点—病例特点;首次病程质控要点—诊断、鉴别诊断;首次病程质控要点—诊疗计划;日常病程记录质控要点;上级医师查房记录质控要点;会诊记录质控??点;疑难病例讨论质控要点;;术前小结质控要点;手术记录质控要点;手术记录质控要点;麻醉访视、记录质控要点;手术安全核查记录质控要点;抢救记录质控要点;特殊检查与治疗质控要点;出院记录质控要点;知情同意书质控要点;护理记录及体温单质控要点;辅助检查及医嘱质控要点;各类时限规定;各类时限规定;病程记录时限;上级医师查房时限;二、病历质控方法与常见问题;;二、病历质控方法;住院病历质量评分标准乙级项目;住院病历质量评分标准乙级项目;住院病历质量评分标准乙级项目;住院病历质量评分标准乙级项目;住院病历质量评分标准乙级项目;住院病历质量评分标准乙级项目;住院病历质量评分标准丙级项目;二、病历质控方法;二、病历质控方法;二、病历质控方法;二、病历质控方法—病历质量奖惩 之处罚;;二、病历质控方法—病历质量奖 惩之奖励;;;三、医院评审要求与病历体现;4．1．2．1;4．1．2．各质量相关委员会能在质量与安全管 理中发挥作用;4.5.7.3根据《病历书写基本规范》，对住院病 历质量实施监控与评价 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管 理规定。 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基 本内容之一，医师知晓率100% C 有住院病历质量监控与评价的信息化系统 主管部门履行监管职责，有评价、分析、反 馈及整改措施 Ｂ 甲级病历率≥90%，无丙级病历 A ?;4．15．3．4 已开具处方，并遵医嘱使用的药 品应记入病历 患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱 用药应在病历中记录。 护理人员对患者的每次给药均应记录。 所有的用药信息在出院或转院时归入其病 历留存;4．27．2．1 按规定为门诊、急诊、住院患 者书写病历记录 按规范书写门诊、急诊、住院患者病历 C 每一位医师知晓有关病历书写的要求 临床各科对病历书写规范进行监督检查 对存在问题与缺陷提出整改措施 B 追踪与成效评价，持续改进病案质量 A;4．27．2．2 为每一位门诊、急诊患者建立就 诊记录或急诊留观病历 为急诊留观患者建立留观病历 急诊病房的病历按照住院病历规定执行 C 临床各科对病历书写规范进行监督检查 对存在问题与缺陷提出整改措施 B 职能部门对病历质量整改措施进行追踪与 成效评价，持续改进病历质量 A;;4．27．2．5 病程记录及时、完整、准确 符 合卫生部《病历书写基本规范》 病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写 基本规范》C 根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析 、有判断 体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案 B;4．27．2．5 病程记录及时、完整、准确 符合;4．27．2．6 保持病案的可获得性;4.27.4.1 《病历书写基本规范》的实施文件发 至每一位医师 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至 每一位医师。 病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容 之一。 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一 C ?;4.27.4.1 《病历书写基本规范》的实施文件发;;;4．27．5．1 采用ＩＣＤ10与ＩＣＤ9-ＣＭ-3 ，对出院病案进行分类编码 编码员有资质、临床医师熟悉疾病分类与手 术操作分类进行分类编码 、信息系统支持 A ＩＣＤ10（疾病分类） ＩＣＤ9-ＣＭ-3（手术操作分类）;4．27．7．1 医院有电子病历系统的建设的方案 与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》 有电子病历系统建设方案与计划。 在院长主持下，有明确的主持部门与多部 门的协调机制。 有具体措施、有信息需求分析文件。 建立电子病历系统。 C;4．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案 与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本 规范》与《电子病历基本规范（试行）》要 求 B 有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ） ，电子病历系统具备病案质量控制功能，能 满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指 标数据的统计与分析 A;4．27．7．2 病历记录均以纸版记录为准;;;;六、评审现场提问与应答;六、评审现场提问应答与病历抽查;六、评审现场抽查病历;80