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健康体检表格模板 健康体检表格模板 PAGE/NUMPAGES 健康体检表格模板 健康体检表 姓名： 姓名： 年龄： 电话： 体检日期 责任医生 内容 检查项目 体温： ℃ 脉率： 次/分钟 一 呼吸频率： 次/分钟 血压： 左侧 / mmHg 般 右侧 / mmHg 状 身高 cm 体重 kg 况 腰围 cm 体质指数 臀围 cm 腰臀围比值 口腔 口唇1 红润2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹 齿列 1 正常2 缺齿3 蛀牙 4义齿（假牙） 咽部 1 无充血2 充血3 淋巴滤泡增生 视力 左眼 右眼 （更正视力：左眼 右眼 ） 听力 1 听见2 听不清或无法听见 皮肤 1 正常2 潮红3 苍白4 发绀5黄染6 色素沉着7 其他 巩膜 1 正常2 黄染3 充血4 其他 脏 淋奉迎 1 未波及2 锁骨上3腋窝4 其他 器 肺 桶状胸：1 否 2 是 功 呼吸音：1 正常 2异常 能 啰音：1无 2 干啰音3 湿罗音 4 其他 查 心脏 心率： 次/分钟 心律：1 齐 2不齐3 绝对不齐 体 杂音：1无 2 有 腹部 压痛：1无 2 有 包块：1无 2 有 肝大：1无 2 有 脾大：1无 2 有 搬动性浊音： 1无2有 下肢水肿 1 无2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未波及2 波及双侧对称 3 波及左侧偌或消失4 波及右侧弱 或消失 乳腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4乳腺包块 5其他 妇科 外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常 附件 1 未见异常 2 异常 空腹血糖 mmol/L 或 mg/dL 血老例 血红蛋白 g/L 白细胞 g/L 血小板 g/L 其他 尿老例 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿隐血 其他 尿微量蛋白 mg/dL 大便隐血 1 阴性2 阳性 辅 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 助 血清谷草转氨酶 U/L 检 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 查 结合胆红素 μmol/L 肾功能 血清肌酐 μmol/L血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂 总胆固醇甘油三酯 血清低密度脂蛋白 血傲慢密度脂蛋白 糖化血红蛋白 % 乙肝表面抗原 1 阴性2 阳性 眼底 1 正常2 异常 心电图 1 正常2 异常 胸部X线片 1 正常2 异常 B超 1 正常2 异常 宫颈涂片 1 正常2 异常 其他 脑血管疾病 1 未发现2 缺血性卒中 3 脑出血4 蛛网膜下腔出血 现 5 短暂性脑缺血发生6 其他 存 肾脏疾病 1 未发现2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4急性肾炎 在 5 慢性肾炎 6 其他 主 心脏疾病 1未发现2 心肌梗死3 心绞痛 4冠状动脉血运重建5 充 要 血性心力衰竭 6心前区难过 7 其他 健 血管疾病 1 未发现2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病4 其他 康 眼部疾病 1 未发现2 视网膜出血或溢出 3视乳头水肿4 白内障 问 5 其他 题 神经系统疾病 1 未发现2 有 其他系统疾病 1 未发现2 有