急诊与灾难医学.docxVIP

急诊与灾难医学 总论 急诊医学概念、发展经历。 一门临床医学专业，涉及院前急救、院内急诊、急危重症监护，现场急救、创伤急救、急病（症）救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境因素损伤，以及相关学科理论和技能皆包含在其学科范踌中。 从我国急诊医学学科正式创建开始，其发展过程分为三个阶段： 第一阶段：三级以上医院成立急诊科，但多采取急诊分诊和专科支援的方式来解决临床问题。 第二阶段：急诊学科逐渐形成，主要围绕急诊发展的需求形成自主发展模式，解决大多数的急诊内、外科问题；对急危重症、创伤做好初期评估和处理，能进行危重症监护和生命、器官功能支持。急诊专业人员、急诊科规模不断壮大，急诊教学、科研由浅入深，但大多数急诊执业人员却来自不同学科专业，大多数未经过急诊专业学习和专科培训。 第三阶段：急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入医学院校本科教学课程，国家有关部门评审出急诊专科医师培训基地，并将专科基地培养急诊医师纳入考核及准入制度，是今后急诊从事人员专科化，能够解决临床涉及的急诊问题，真正成为夸专科、综合性强的临床医学专业。 急诊中毒（有机磷农药） 有机磷农药中毒的分类及概念。 分类： （1）生产性中毒：生产过程中经皮肤或呼吸道进入人体引起中毒。 （2）使用性中毒：喷洒时防护措施不当，经皮肤或呼吸道进入人体引起中毒。配药浓度过高或用手直接接触杀虫药原液。 （3）生活性中毒：误服或自服杀虫药。 概念：急性有机磷农药中毒是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害，临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危象，其后的中间综合征以及迟发性周围神经病。 影响有机磷农药作用的因素、中毒机制、中毒原因。 影响因素：PH（除敌百虫遇碱变敌敌畏外，其余遇碱易分解破坏）一般不溶于水 中毒机制：进入体内与乙酰胆碱酯酶酯解部位结合，形成磷酰化胆碱酯酶（化学性质稳定，无分解乙酰胆碱能力），从而使体内乙酰胆碱大量堆积，引起胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。 中毒原因：生产中毒、使用中毒、生活性中毒。 有机磷农药中毒的诊断及鉴别 诊断：根据有机磷农药接触史，结合特征性临床表现，如呼出气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等，一般可做出诊断。如全血胆碱酯酶活力降低，亦可确诊。 分级： 1）轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力50%-70% 2)中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30%-50% 3)重度中毒：除M、N样症状外，还合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，胆碱酯酶活力在30%以下 鉴别：除与中暑、急性肠胃炎、脑炎等疾病鉴别外，还应与其他杀虫药中毒鉴别。 拟除虫菊酯类杀虫药中毒：呼出气和胃液均无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常。 杀虫脒中毒：以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要特征，无瞳孔缩小、大汗淋漓、流延等表现，胆碱酯酶活力正常。 有机磷农药中毒的急诊处理原则及预防 急诊处理原则： 清除毒物 立即脱离中毒现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发和指甲。 洗胃 口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠或1:5000高锰酸钾溶液洗胃。注意：敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠洗胃，对硫磷中毒时禁用高锰酸钾溶液洗胃。 导泻 洗胃后口服硫酸镁（20-40g，溶于20ml水中），一次性口服，30分钟后可追加用药。眼部污染时用2%碳酸氢钠或生理盐水冲洗。 血液净化治疗 血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有机磷杀虫药。血液净化治疗应在中毒后1-4天内进行，每天一次，每次2-3小时，以提高清除效果。 特效解毒药 应用原则 早期、足量、联合、重复用药。 胆碱酯酶复活剂 ①氯解磷定（静脉或肌内注射） ②碘解磷定（仅静脉注射） 对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒疗效甚好，对敌百虫、敌敌畏疗效稍差，对乐果和马拉硫磷基本无效 抗胆碱药 可与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，从而阻断乙酰胆碱的作用。 （1）阿托品 阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体（M受体）的作用，能有效解除M样症状及呼吸中枢抑制，对N样症状和呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭无效。（要使患者尽快达到阿托品化并维持，还要避免阿托品中毒） 阿托品化是指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大，出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现，此时应减少阿托品用量。如患者瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留等情况，则提示阿托品中毒，此时应立即停用阿托品，并适当给予毛果芸香碱对抗，必要时采取血液净化治疗。 （2）盐酸戊乙奎醚 能拮抗外周和中枢的M、N受体，主要选择性作用于脑、腺体、平滑肌的M1 M3受体，对心脏的M2受体影响小，故对心率的影响小。 盐酸戊乙