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家庭璟境^查票利府町立利府第二小学校 学年?系且 令和4年度年系且 令和5年度 年M 性别 生年月日 泥童氏名 男?女 平成年月日生 统柄 保^者氏名 圜主所 自宅’建言舌 薪皤号 携带瞌舌等 凝番号 父： 母： 家族W成(本人在含tf) 氏名 统柄 生年月日 勤矜先，学校?学年^^ ? ? 霸舌（） ? ? 霜I舌（） ? ? ( ) ? ? 底舌（） ? ? 霸舌（） ? ? 瞌舌（） ? ? 血() ? ? 窿舌（） ? ? 霸舌（） ? ? 凝舌（） 见童^^7、、、内入所内有瓢 有?罪※1、岁九力、:。在  生育雁玄^ —1、、夕 、，一 入字刖 保育所?幼稚III 在籍年 月?年 月 【身体的玄二占桨玄占、）】【性格的玄二占】 （平熟℃） 家庭-CO生活 塾9曾1/、事 （曜日，日寺亥IJ） “帚宅口寺（Z）在宅者 （本人占内统柄） 貌LL、友逢（D 学年?氏名 担任（学校）… 要望^ 自宅力、学校亲略因在善岂，路在赤入^L、。 ※地因画像内贴4付rt可。 自 宅 周 徭 g 见童（7）通学距雕（)k m, 徒步〔〕分程度