Ⅱ型糖尿病健康管理服务制度.docxVIP

II型糖尿病健康管理服务制度 1、糖尿病患者的发现 重点人群的筛查:包括肥胖、家族史、高血压、高血脂、身体活动 缺乏、脂肪肝、年龄大于45岁、妊娠等人群。 通过上级医疗机构与本单位和村卫生室（社区卫生服务站）医生 在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；以及通过上级医疗 卫生机构反响信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种 体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。 对确诊的2型糖尿病患者，及时建立健康档案。首次档案记录应 包括以下内容：一般情况、病史、体格检查、辅助检查、诊断治疗计 划。 2、糖尿病高危人群的管理 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性地健康教育， 每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 3、糖尿病患者的随访与管理 随访方式：①门诊随访：门诊医生利用患者就诊时，开展患者管 理，并按照随访要求进行记录。②家庭随访：医生通过上门服务进行 患者管理，并按要求记录。③ 随访：对能进行自我管理的患者没 有检查工程的，可以通过 进行随访，并记录。④集体随访：医院 在辖区定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时进行集体随访。 随访管理的内容：①血糖动态变化情况：指导患者定期测量血糖, 鼓励并指导患者测量和记录血糖，分析和评价近期血糖控制情况。② 非药物治疗的执行情况：针对患者不良生活方式和危险因素，开展健 康指导干预。③药物治疗情况