内镜检查同意书及肠镜预约单.pdfVIP

延长县人民医院 内镜检查治疗同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 代理人（监护人）姓名： 与患者关系： 初步诊断： 拟检查项目：□胃镜检查 □肠镜检查 检查/治疗目的：□明确诊断 □辅助治疗 □治愈疾病 □消除潜在隐患 □其他 检查/治疗说明： 根据病情需要，由您的经治医师申请，