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影响医保费用结算的因素与对策 摘要：随着根本医疗保险制度的逐步深化，参保病人的费用已成为医院医疗收入的重要组成局部。医保费用管理中出现了“三个不一致〞，局部医保病人费用结算的合理性管理上出现了问题。通过严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费〞的规定，正确处理均次费用的关系，抓好医保病人住院费用的控制工作，以优质、高效、低耗的效劳赢得患者的好评，确保了医疗保险费用的正常结算。关键词：医保费用 结算管理随着根本医疗保险制度的逐步深化，参保人数快速增多，参保病人的费用已成为医院医疗收入的重要组成局部。从目前医保病人费用结算管理的情况看，各个医院在医疗保险费用的结算管理上是好的，从而较好地保障了参保人员的医疗需求；然而在调查中也发现，局部医院在医保病人费用结算的合理性管理上也凸显出诸多问题和缺乏，尽管有些问题只是个别现象，但应当引起注意和戒备。1 影响医保费用结算管理的因素目前，在医保费用管理中突出表现出“三个不一致〞〔“三个不一致〞指：病情记录与用药适应症不相一致；医嘱记录与费用清单不相一致；各种报告单数量与计价数量不一致〕导致病人和医保管理部门的拒付。分析其原因主要有如下三点：一是个别医务人员的责任心不强。详细表如今：医嘱只下不停或下达的时间不准确，比方，高医嘱低监护、入住ICU后搬床不及时更改等问题；不严格按要求及时填写病人日消耗计价单，等病人出院时累计记帐多收病人费用；出院时间较随意，因病历整理不认真，各种检查报告单归档不及时造成多收或漏收费用；进修、轮转人员多，经治医生对网络医疗经济工作流程指导不够造成计价工作的不准确。二是随着医保改革的逐步深化，医保工作人员少、任务重的矛盾日渐突出，已远远不能满足医保管理工作形势和任务的需要。三是医保培训宣传工作不到位，导致局部医务人员在医保病人适应症用药把握上还存有政策模糊、标准把关不严的问题。如何有效满足参保患者的医疗需求，更好地适应医疗保险的开展，值得很好地研究和总结。2 采取的对策2.1 加强经常性的教育引导，不断强化医务人员的事业心和责任感。本着“医护人员精心、住院患者暖心、患者家属放心〞的原那么，紧紧抓住改善效劳态度、落实规章制度和理顺诊疗流程等重点问题，采取教育与整顿结合，正德与正风并举；查摆与标准结合，立言与立行并举的方法，通过理论学习、专家辅导、实地参观、医德评议、边查边改、制定措施、稳固进步等步骤，进一步强化 “以病人为中心〞的效劳理念，更好地明确医疗效劳标准和医德医风的标准，真正造就一支政治强、业务精、素质高、形象佳、让病人信得过的队伍。2.2 从标准医疗行为入手，确保各项制度落实到位。严格按照医保政策的有关规定，进一步细化医疗效劳质量标准，先后出台了门诊管理、住院管理、医疗处方、出院带药、医疗审核结算制度等各项规定和奖惩措施。在狠抓医疗标准管理的同时，一是深化抓好门诊医保处方的标准化管理，进一步加大门诊医保处方的审核力度，从书写格式、用药范围、剂量、规格等方面入手，每月对医保处方进展审查汇总。二是加强对出院医保病历的审核与管理，在病历书写、医嘱下达、适应症用药控制、抢救记录、ICU〔CCU〕入住标准的把握、出院带药、自费协议书的签订、医技检查工程计费等方面，先由科主任和医保办公室审查病案内用药、检查是否合理，是否符合医保规定，有无变相违规或移花接木，然后再由收费处从网上调出病人资料，审查病案内费用是否错记、漏记、多记，计价与收费是否匹配等，对有问题的病历及时将问题反应给临床科室和经管医生，对不完善的病历要求临床医生补充完善，确保医疗费用、参保病人个人信息准确无误后再结算，力争把问题解决在病人出院之前，尽量减少医保拒付现象的发生。三是建立健全管理机制，完善各项配套政策和规章制度，对违背医保规定的医务人员一经查实，按院规严肃处理，并与科室奖惩、个人晋升考评挂钩。2.3 以费用定额控制为切入点，认真做好医保病人的费用申报管理。严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费〞的规定，正确处理均次费用的关系，在标准医疗行为、进步效劳质量的前提下，重点抓好医保病人住院费用的控制工作，高标准、高质量地做好医保病人的费用申报与结算管理，争取以优质、高效、低耗的效劳赢得患者。一是在指导科室认真遵守医保中心施行的费用预警控制的根底上，选择已公布的单病种指标为基准，把医保中心公布的单病种平均费用作为科室预警线，把医保病人的病种费用控制在较理想的程度。二是结合门诊就诊结算系统的启用，进一步完善门诊、住院费用日清单制。三是坚持因病施治，不搞定额处方的根底上，注重控制参保病人个人负担医疗费的比例，要求临床医生尽量使用医保范围内的药品，大型检查、高费用检查必须事前审批。2.4 狠抓培训管理，更好地适应医疗保险工作的开展。本着人尽其才的原那么，结合形势任务的需要，合理