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Megan精品文档 PAGE 1 社保工伤鉴定申請表 2022社保工伤鉴定申請表正文内容 　　工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________　　申請方名稱：_________________(单位申請写明单位名稱,个人申請写明个人姓名)　　申請方联系人：______________;申請方联系電話：_____________　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________　　用人单位名稱及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日　　请求事项：_________________请求依法认定申請人在_______________(时间)受伤为工伤。　　事实与理由：_________________　　申請人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申請人__________部位受到严重伤害。申請人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定辦法》之規定，特申請劳动部门对申請人受伤一事进行調查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。　　申請方名稱：_________________　　_________________年__________月__________日   社保工伤鉴定申請表正文结束。