社区居民电子健康档案信息标准研究(徐勇勇)fm.pptVIP

POOB_RM420000UV （编码的观测结果） 第三十一页，共三十九页。 《个人基本情况登记表》的观察（问询、医学检验） 代码 观察项目 观察方法 重复性 观察结果 开始（发现）日期 01 血型 医学检验? 1..1 ? 血型代码表 02 Rh阴性 医学检验? 1..1 ? Rh阴性标志 03 药物过敏史 问询 0..* ? 过敏原代码表 04 危险因素暴露史 问询? 0..* 暴露史代码表 05 疾病史 问询 0..* 疾病史代码表 06 手术史 问询? 0..* ? 手术史代码表 07 外伤史 问询 0..* 外伤史代码表 08 输血史 问询? 0..* 输血成分代码表 09 父亲家族史 问询 0..1? 疾病史代码表 10 母亲家族史 问询? 0..1 疾病史代码表 11 兄弟姐妹家族史 问询 0..1 疾病史代码表 12 子女家族史 问询? 0..1? 疾病史代码表 13 遗传病史 问询 0..1? 疾病史代码表 14 残疾状况 体格检查? 1..* 残疾代码 15 免疫接种类别 问询 0..* 疫苗种类代码 …… 其他自定义项目。如用药史，行为史，婚育史等。 …… ?…… …… 第三十二页，共三十九页。 Standard 社区居民电子健康档案 信息标准研究 2009.06.04 第四军医大学 徐勇勇 CHC2009中国社区卫生服务信息化管理论坛·上海 第一页，共三十九页。 一、基本概念 第二页，共三十九页。 1.健康档案（HR） 居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。 ----健康档案数据集标准，WS/T 2009 第三页，共三十九页。 个人健康档案是一个人从出生到死亡整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 个人健康档案包括：一是以问题为导向的健康问题记录；二是预防为导向的记录。 使用对象：社区（全科）医生。 数据维护：纸质或计算机化的，每年年底社区医生（护士）负责核查、补充、更新。 ----社区卫生服务技术规范丛书：《社区居民健康档案（试用）》，2008 2.社区居民个人健康档案 第四页，共三十九页。 电子健康记录（electronic health record）简称EHR，指个人健康资料的数字化的记录。电子健康记录系统（electronic health record system）简称EHRs，指基于计算机和信息网络的个人电子健康记录储存和检索系统。 ---- ISO/TR 20514 2005 Health informatics -- Electronic health record-Definition, scope, and context 3.电子健康记录（ISO标准） 第五页，共三十九页。 （1）信息能够在不同EHRs系统之间传递（互联互通互操作）。 （2）具有一个标准化的或在一定范围内被普遍认可的逻辑信息模型，这个信息模型独立于具体的EHR系统。 （3）信息能够持续更新，包含的信息可以是回顾性的、当前发生的，也可以是将来可以预期的信息。 （4）信息能够被二次利用，如用匿名的方式汇总后用于医疗质量控制、医院统计、卫生和财务管理、传染病报告等。 电子健康记录的基本特征： 第六页，共三十九页。 ---- ISO/TR 20514 ，2005 EHR首先是记录，其次是网络和系统。 “电子健康记录”实际上是“数字化的健康记录”或“计算机化的健康记录”，因为记录是以数字形式存贮在磁介质或其它媒体上，比如磁带、智能卡、CD-ROM等，除了处理这些记录的硬件采用了电子电路之外，这些介质严格来说都不是电子的。 第七页，共三十九页。 ISO/EHR参考架构： ---- ISO/TS 18308:2004 Health informatics -- Requirements for an electronic health record architecture EHR记录什么？ EHR架构是一个具有一般性的、包含EHR所必需特征的模型，它的目的是保证电子健康记录的可传输性、完整性、有用性，并且有效率、合乎伦理及法律、促进医疗保健活动、同时可以保证信息的机密与安全。 第八页，共三十九页。 1. 结构（文档、数据含义、分类代码）2. 过程（临床过程、记录过程）3. 通信（发送、接收）4. 隐私与安全（知情同意、访问控制）5. 合法性（法律依据、身份识别、资质）6.