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系统性硬化病诊疗规范 系统性硬化病（systemic sclerosis，SSc）是一类以皮肤增厚变硬为突出表现的系统性自身免疫病，2018年5月SSc被列入中国第一批罕见病目录。除皮肤受累外，亦可影响内脏（肺、心血管、肾脏、消化道等）。SSc的发病高峰在45~65岁，儿童发病相对少见，女性好发，男：女为1∶4~1∶6，但男性SSc患者往往病情较重，更易出现弥漫性皮肤病变、指端溃疡和肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH），预后相对较差。 SSc发生内脏损害的潜在风险很高，严重威胁患者的生活质量和生存，因此SSc的规范化诊疗亟待进一步普及和推广。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本规范，旨在规范SSc的诊断方法和治疗方案，以减少漏诊、误诊及误治。 一、临床分型 根据皮肤累及范围及临床特征可将SSc分为4型： 1.局限皮肤型SSc（limited cutaneous SSc，lcSSc）：皮肤增厚变硬通常由肢体末端向近心端发展，如局限在肘、膝以远时，则分类为局限皮肤型SSc，伴或不伴有颜面受累。 2.弥漫皮肤型SSc（diffuse cutaneous SSc，dcSSc）：皮肤增厚变硬超过肘、膝并达到其近端，甚至累及至躯干，则分类为弥漫皮肤型SSc，伴或不伴有颜面受累。 3.重叠综合征（overlap syndrome）：弥漫或局限皮肤型SSc与其他明确诊断的结缔组织病共存，如类风湿关节炎、炎性肌病或系统性红斑狼疮等。 4.无皮肤硬化型SSc（SSc sine scleroderma）：少部分SSc患者（5%）缺乏典型皮肤病变，但有雷诺现象、SSc特征性的内脏表现和血清学异常。 CREST综合征为局限皮肤型SSc的亚型之一，表现为钙质沉着（calcinosis）、雷诺现象（Raynaud′s phenomenon）、食管运动功能障碍（esophageal dysmotility）、指硬化（sclerodactyly）和毛细血管扩张（telangiectasia）。上述特征亦可见于其他类型，且治疗策略并无特殊，因此近年来国际上越来越少将其作为独立的疾病提出。 二、临床表现 1.早期症状：SSc最常见的初期表现是雷诺现象及隐匿性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚。约70%的患者首发症状为雷诺现象，达90%的患者病程中出现雷诺现象。多关节病同样亦是突出的早期症状。胃肠道功能紊乱（胃、食管烧灼感和吞咽困难）或呼吸系统症状等偶尔亦是SSc的首发表现。部分患者可有不规则发热、食纳减退、体重减轻等非特异性表现。 2.皮肤：SSc最突出的临床表现是皮肤增厚变硬。几乎所有患者均会出现皮肤增厚和硬化，不同患者皮肤受累程度不同。临床上将皮肤病变进展分3个阶段：（1）肿胀期：通常持续6~12个月，受累部位非可凹性肿胀，亦可伴有皮肤发红及皮温升高、瘙痒和疼痛等；（2）硬化期：通常持续1~4年甚至更长，皮肤呈蜡样光泽，紧贴于皮下组织不易捏起；（3）萎缩期：皮肤纤维化延伸至更深的组织，皮下脂肪组织消失，皮肤萎缩、变薄。不同患者阶段性改变的时长和程度均存在个体差异，不同的发展阶段亦可相互重叠，且与临床分型和抗体类型相关，弥漫皮肤型SSc的皮肤进展较局限皮肤型SSc迅速，抗拓扑异构酶Ⅰ（Scl-70）抗体或抗RNA聚合酶Ⅲ抗体阳性者的皮肤进展较快。早期出现广泛或快速进展的皮肤纤维化提示预后不佳。 皮肤纤维化常从指端开始，起初手指发亮、紧绷，手指褶皱消失，汗毛稀疏，逐渐向近端发展，患者可有紧绷束缚的感觉。后期可出现面具样面容、口周沟纹明显、口唇变薄、鼻端变尖、颈前横向厚条纹等。受累皮肤可有色素脱失和色素沉着交替的现象（即胡椒盐征）。 皮肤增厚的范围与程度可采用改良Rodnan皮肤评分（modified Rodnan skin score，mRSS）进行评估（图1）。评估者对患者全身17处区域触诊，每处皮肤厚度以0~3分计算，总分51分，0分为正常皮肤，皮肤细纹存在且无皮肤增厚；1分为轻度皮肤增厚，检查者可轻易用两指将皮肤捏起形成皱褶，皮肤细纹亦可存在；2分为中度皮肤增厚，较难将皮肤捏起形成皱褶，皮肤细纹消失；3分为重度皮肤增厚，无法将皮肤捏起形成皱褶。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ▲图1?改良Rodnan皮肤评分（mRSS）记录表 约50%的SSc患者病程中会出现皮肤溃疡、坏死，常累及指尖、关节伸面及易摩擦部位。凹陷性疤痕亦是SSc特征性的皮肤病变，有助于SSc的诊断。毛细血管扩张表现为血管源性红色斑状损害，局部施压可以变白。 3.骨骼与肌肉：SSc患者常见的骨骼肌肉病变包括关节痛、炎症性多关节病、肌腱摩擦感、肌痛/肌炎、皮