传染病防治双随机监督信息卡(新).docx

传染病防治双随机监督信息卡 被监督单位（个人）: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 注册地址:地址: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 法定代表人（负责人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证件名称: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 双随机监督任务要求 抽查对象：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 监督信息 (一）预防接种情况 1．经卫生计生行政部门指定： 是 □ 否□ 未检查□ 2．工作人员经预防接种专业培训和考核合格 ： 是 □ 否□ 未检查□ 3．疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录： 是 □ 否□ 未检查□ 4．公示第一类疫苗的品种和接种方法： 是 □ 否□ 未检查□ 5．接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况： 是 □ 否□ 未检查□ 6．购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件： 是 □ 否□ 未检查□ 传染病疫情报告 1．建立传染病疫情报告制度： 是 □ 否□ 未检查□ 2．开展疫情报告管理自查： 是 □ 否□ 未检查□ 3．传染病疫情登记、报告卡填写符合要求 ： 是 □ 否□ 未检查□ 4．未瞒报、缓报和谎报传染病疫情： 是□否□未检查□ 传染病疫情控制 1．建立预检、分诊制度 是□ 否□ 未检查□ 2．按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗： 是□ 否□ 未检查□ 3．设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录 ： 是□ 否□ 未检查□ 4．消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物 ： 是□ 否□ 未检查□ 消毒隔离制度执行情况 1．建立消毒隔离组织、制度 是 □ 否□ 未检查□ 2．开展消毒与灭菌效果监测 是 □ 否□ 未检查□ 3．消毒隔离知识培训 是 □ 否□ 未检查□ 4．消毒产品进货检查验收 是 □ 否□ 未检查□ 5．医疗器械一人一用一消毒或灭菌 是 □ 否□ 未检查□ （五）医疗废物处置 1．医疗废物分类收集 是□否□ 未检查□ 2．医疗废物交接运送、暂存及处置登记完整 是□否□ 未检查□ 3．使用专用包装物及容器 是□否□ 未检查□ 4．建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求 是□否□ 未检查□ 5．在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物 是□否□ 未检查□ 6．医疗废物交由有资质的机构集中处置是□否□未检查□ 7．自建医疗废物处置设施及时焚烧处理是□否□未检查□ 监督员1：＿＿＿＿ ＿ 监督员2：＿＿＿＿＿ ＿＿＿ 监督日期：□□□□年□□月□□日 任务类型：双随机抽查 报告人：＿＿＿＿ ＿ 填报审批人＿＿＿＿ ＿ 报告日期：□□□□年□□月□□日