公共场所双随机监督信息卡.docx

公共场所双随机监督信息卡 被监督单位（个人）: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 注册地址:地址: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 法定代表人（负责人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证件名称: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 双随机监督任务要求 抽查对象：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 采样地点和数量：抽检辖区内总数的6％或抽检数不少于1200家 抽检/检验项目：1.卫生管理制度落实情况。2.检测项目CO2、甲醛、PM10，床上卧具、毛巾、茶具的细菌总数、大肠菌群、黄金色葡萄球菌，脸（脚）盆、座垫、浴盆的黄金色葡萄球菌。 监督信息 监督类别：□宾馆□公共浴室 持有效卫生许可证: 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 设立卫生管理部门或配备专（兼）职卫生管理人员： 是□ 否□ 未检查□ 3. 按规定建立完整的卫生管理档案：是□ 否□ 未检查□ 4. 从业人员取得有效健康合格证明: 是□ 否□ 未检查□ 5. 设置醒目的禁止吸烟警语和标志：是□ 否□ 未检查□ 6. 按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测： 是□ 否□ 未检查□ 7. 按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告: 是□ 否□ 未检查□ 8. 按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案: 是□否□未检查□合理缺项□ 9. 按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 10. 按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒: 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 11. 按规定落实公共用品用具消毒制度：是□否□未检查□ 监督员1：＿＿＿＿ ＿监督员2：＿＿＿＿＿ ＿＿＿ 监督日期：□□□□年□□月□□日 任务类型：双随机抽查 报告人：＿＿＿＿ ＿填报审批人＿＿＿＿ ＿ 报告日期：□□□□年□□月□□日