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医疗质量管理与连续改良记录表 科室：肿瘤中心 年度：2012年 医疗质量连续改良记录表填写要求 1、科室建立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。 2、本医疗质量连续改良记录表由科主任负责，质控员负责 填写。 3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划及医疗质量控 制指标。 4、科室依照医院的医疗质量控制重点内容制定每个月医疗质 量控制重点内容。 5、平常科室医疗质量连续改良记录表要求每个月最少检查一 次，并做好记录，依照存在问题制定整改措施，并对整改措施进 行见效谈论，由科主任批阅后署名负责。 6、每个月底对科室质量控制情况进行仔细总结，填写每个月医 疗质量控制总结，科主任署名后交医务科审查。 7、每年关对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小构成员及职责分工 科室医疗质量管理小构成员： 组长：陈绍锋主任 成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员：陈绍锋主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医 疗质量管理措施和观察方法，敦促医务人员执行各项规章制度和 诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和核查。科室主任是科室 质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和 核查。 罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和核查。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改良的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例 谈论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例谈论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞成讲话制度等。 2．加强医疗质量重点环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提高全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常例。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”必定人人达标。 （二）病历书写 《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院病历质量检查评分表》解说和学习； 病历书写中的及时性和完满性，字迹的清楚性； 体检的全面性和正确性； 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 平常病程记录的及时性和完满性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的谈论 记录，危重急救病人的急救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡谈论记录等）； 治疗知情赞成记录的规范性（包括住院病人72小时内知情赞成讲话记录，特别检查、治疗的知情赞成讲话记录，医保患者自费＜特别＞药品和器械知情赞成讲话记录等）； 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更正、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 归档病历能否及时上交，项目能否完满； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：能否沉静、整齐、酣畅、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急办理能力； 8．医院感染发散病历报告落实情况； 9．洁净、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自己防范落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品能否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改良措施 1．严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和常例，加强对科室的质量管理、检查、谈论、督查。 2．科室推广全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。建立全 员质量和安全意识，加强医疗质量的重点环节管理和督查。重点环节包括疑难危重急救病人 的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完满性的管理，治疗知情赞成记 录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3．仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、谈论、反 馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小 组进行质量检查一次，每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查办理情况及时进行通知。 4．每个月组织进行“三基”培训，每季度组织技术操作核查。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故办理方法》的学习和领悟，严格按规定及时、 正确、完满书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档行进行三级质量检查，查出弊端及时反应及更正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学