医疗部分有分析、整改持续改进的条款汇总.docxVIP

第 第 PAGE #页 医疗部分 第三章患者安全 条款 评审要点 3.6. 1. 1 [A]职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估 3. 6. 2. 1 [A]有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 3.9. 1. 1 [B]有指定部门统一收集、核杳、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施. 3. 9. 3. 1 [C]定期分析安全信息，对重大不安全事件进行根本原因分析 [B]利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施，对改进措施的执行情况进行评估。 [A]应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效 3. 10. 1. 1 [A]职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，行持续改进。 3. 10. 2. 1 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 [A]应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 第四章医疗质量安全管理与持续改进 条款 评审要点 一、医疗月 笈量管理组织 4. 1. 1. 1 [B]院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方窠》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的 保隙，有改进的意见。 [A]院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 4. 1. 1.2 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 [A]能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 4. 1.3. 1 [C] 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。 [C] 4.定期分析医疗质量评价工作的结果 [B] 1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 【B】4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【A】医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 一、医疗质量管理与持续改进 4.2. 1. 1 对医疗质量管理和持续改进实施方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 [A]用监管结果或数据来表达改进的成效。 4. 2. 1.2 【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室 、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）有主管职能部门监管 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施 [A]用监管结果或数据来表达改进的成效。 4. 2. 2. 2 rc1医疗质曷管理制庶.聿占昂核心制席°有主管职能部门监管° 【B】院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 r ai用监笆结果或数据来表伙改讲的成效. 4. 2. 2. 3 rbi对加前、指南的执行情况有督导桧杳与整改措施0 4. 2. 4. 1 【B】对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 4. 2. 4. 2 【B】职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。  三、医疗技术管理 4. 3. 2. 1 【A】职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 4. 3. 3. 2 【A】职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。 4. 3. 4. 1 【B】医疗技术职能部门监管职责明确，履行监泊职能. 【A】有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作,有完整的档案资料。 四、临床R 径与单病种质量管理与持续改进 4. 4. 3. 1 【B】职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施 [A]院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，行改进的具体措施。 1. 1. 1. 1 每季度对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率并发症与合并症等监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 4. 4. 5. 1 [C]对实施“临床路径与单病种质最管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。 [B]每季度对影响病种突施临床路径的闪索等相关信息进行汇总耳分析。提出持续改进措施。 五、住院诊疗管理与持续改进 4. 5. 2. 2 [B]有大型设备检荏阳性率的定期分析和评价。 [A]临床检杏适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 4. 5. 2. 5 [B]对激素类药物与血液制剂有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。