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循 环 系 统 案 例 1 一、病例简介： 女性、32 岁、大学教师。以“全身疲乏无力 2 周，突发晕厥 1 次” 收入院。患者于入院前3 周因受凉“感冒”，经口服头孢拉啶（0.5g tid）、清热灵（1 包 tid）、泰诺（1 片 qid）治疗 5 天后“感冒” 症状消失。入院前 2 周无诱因下出现全身疲乏无力，并逐渐加重持续至今，伴有低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7 时在家看电视时突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁，继之意识丧失、面色发绀、小便失禁、双上肢抽搐，持续数秒钟后恢复，但胸闷、心悸、疲乏无力明显，口服白糖开水约 100ml 后自觉症状有所缓解，随即由 120 救护车送到某市级医院急诊科就诊。查血糖 3.5mmol/L，血常规示白细胞总数 10.8× 109/L，N79%，Hb96g/L[110-150g/L]。以“低血糖症”收入内分泌科。当晚 9 时许再次突发意识丧失、四肢抽搐、二便失禁，经值班护士急救，数秒钟后意识恢复。急请心内科会诊，查心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律，经肌注阿托品、静滴异丙肾上腺素后转入心内科，拟急诊安装临时起搏器。9 时 50 分再次突发昏厥，表现同前2 次发作，查心音消失、脉搏和血压测不到，心电图示心脏停顿。立 即进行正规心肺复苏，安装临时起搏器等治疗，随即意识恢复，四肢抽搐消失。起搏心率 86 次/min 。但自此以后尿量显著减少，直至 24 小时完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。 患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。体检：T37.8℃，R24 次/分，P110 次/分，BP90/58mmHg。神清， 面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面及眼睑水肿 （+），巩膜黄染（+），口唇紫绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角水平以下可闻及中细湿罗音，双肺 可闻少许哮鸣音。心界左下扩大，心音低顿，心率 110 次/分，可闻舒张早期奔马律，早搏 5-8 次/分，心尖部可闻及 3/6 级吹风样、较粗糙的收缩期杂音，无传导。腹平坦，软，无压痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征（－），双肾区无、叩压痛，膀胱区叩诊为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。NS（－）。 实验室检查：血常规：WBC 11.0×109/L[4~10×109/L]，N 78%[]， Hb 89g/L[]，HCT 30%,BPC 86×109/L。大便常规：隐血（+）。肾功能： BUN 20mmol/L ， Cr 689.6 μ mol/L ， UA 870 μ mol/L 。血清K+5.7mmol/L,Na+140mmol/L ， Cl － 106mmol/L,Ca++2.3mmol/L ， P-1.56mmol/L。尿/血渗透压=510/298 mOsm/L。BNP﹥4000 pg/ml， CRP 87mg/L[C 反应蛋白],ESR 38mm/1h ， ASO 1:300 。空腹血糖5.8mmol/L。肝功能： STB 23 μ mol／ L ，SDB 9.8 μ mol／L ，TP 56g/L,A/G=30/26g/L,CHO 4.5mmol/L, TG1.08mmol/L,ALT 2300u/L[谷丙转氨酶 0~40u/L]，AST 1230 u/L[ 谷草转氨酶]，LDH 890u/L。乙肝三系（－）。CK-MB 41U/L（正常值≤10 U/L）。AMB 260u/L （Somogy）。自身抗体（－）。血清IgG、IgA、IgM、IgE，C3、C4、CH50 均正常。血清 RF（－）。凝血功能正常。超声心动图：左心室 增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低，心包少量积液。腹部 B 超：肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，脾脏、胆囊及胰腺（－）； 双肾形态及大小无异常，皮质回声均匀，集合系统无分离。心电图： 窦性心动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变。胸片：双肺纹理增粗、增多，心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。 二、拟讨论的问题： 1、总结病史特点、 答：女性，32 岁，大学老师，就诊三周前受凉感冒，一周后出现全身疲乏无力，呈进行性加重，伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。就诊一天前无诱因下突发晕厥，数秒后恢复。苏醒后自感胸闷、心悸、疲乏无力明显。就诊时再发晕厥两次，症状如前，查心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律。三次晕厥之后患者尿量显著减少，直至 24 小时完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。 查体：患者体温正常，心律偏快，血压