射频微针治疗知情同意书.docxVIP

射频微针治疗知情同意书 患者姓名： 　　 性别： 年龄： 联系电话： 射频微针治疗介绍和适应症： 射频微针治疗是通过微针穿刺和射频刺激的双效作用，即在微针机械穿刺作用于皮肤软组织的同时，微针尖端发射射频同步作用于皮肤软组织深层，使能量深入真皮深层加热，促进胶原蛋白重组和新生，以达到广泛区域的治疗或美容效果。适应症：痤疮凹陷性瘢痕、毛孔粗大、面部静态皱纹、面部肤质的改善及妊娠纹等 每次治疗时间间隔为30-45天，3-6次为一个疗程。 射频微针禁忌症： 有心脏疾病、配置心脏节律器、高血压、肾衰竭的患者；2.面部或全身有急性炎症，深度静脉血栓，甲状腺肿，哮喘，癌症等病人；3.孕妇、儿童；4.做过整形手术、体内有人工填充物的区域；5.人体内有金属材料的人（包括金属牙）；6.免疫系统功能异常者；7.感觉麻木、对热无反应的人；8.酒后或高热患者；9.对麻醉药品过敏者。 射频微针治疗后常见的反应： 红斑：根据治疗能量及患者皮肤敏感程度，治疗后皮肤会出现1-3天不等的红斑，极个别患者1周后仍有红斑情况出现； 肿胀：根据治疗能量及患者皮肤敏感程度，治疗部位会出现1-3天不等的轻微肿胀情况； 灼热：治疗后因为射频电流的刺激，患者治疗即刻就会感觉皮肤灼热，敷面膜可缓解发热现象，2-3小时后灼热感就会消失； 发痒：术后在胶原蛋白和表皮新生时，会出现发痒的情况，四五天时比较明显，一周后逐渐消失； 短时肤色暗沉：术后3-5天左右会开始出现短时肤色暗沉，持续3-5天左右后悔逐渐消失肤色及肤质开始改善； 反应性痤疮：这是皮肤的暂时性代谢反应。 接受治疗后可能会出现皮肤不同程度的应激反应，但只要您积极配合并严格按照医护人员告知您的术后注意事项进行术后护理，症状多数会在3-7天内自行缓解，无需治疗，若有症状持续不缓解或持续加重，应及时就医，由经治医师进行相应处理和治疗。 请配合治疗前、治疗后即刻、治疗后7天、治疗后30天拍照，以便观察疗效和治疗反应，照片属于顾客档案的图片资料，由医院保存并有权用于教学、学术交流（打马赛克处理）。未经本人同意，不会用于商业广告。 射频微针治疗后注意事项： 术后72小时内不要洗脸，可使用无菌生理盐水清洁。72小时后洗脸温度不宜过高（不超过体温37度）；避免日晒，前5天内不能使用使用防晒霜，5天后做好防晒，需使用防晒指数在30以上的物理性防晒霜。 治疗后需使用修复保湿面膜三周以上，前3天使用医用无菌面膜；一周内只能使用促进皮肤修复和保湿的医用产品，比如成纤维细胞生长因子，表皮生长因子，透明质酸等，术后1周后可以化妆； 治疗后一周内不能使用含果酸、A酸、水杨酸、去角质，高浓度的维他命C，酒精等刺激性成分的保养品；避免桑拿、去公共游泳池游泳、泡高温浴或高温冲洗等，勿剧烈运动；禁止揉搓皮肤；清淡饮食，作息规律，保证充足睡眠，禁止抽烟、喝酒； 三个月到半年内做好防晒很重要，尽量避免去日光照射强烈的地方。 医生陈述签名： 我已告知患者将要进行的治疗方法、此次治疗可能发生的反应、治疗后注意事项、并且解答了患者关于此次治疗的相关问题和治疗替代方案。 医生签名 签名日期 年 月 日 患者知情同意签名： 我的医生已经告知我将要进行的治疗方案、此次治疗可能发生的发应、治疗后注意事项、并且解答了我关于此次治疗的相关问题和治疗替代方案。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日