大型医院巡查运行管理部分要点和各科室在大型医院巡查运行管理部分应当重点落实的问题（ 2020.10.16）.docxVIP

大型医院巡查运行管理部分要点 每个条款需要做到：C有制度、有落实；B 监管（院、科两级）：督查、自查；A 评价、总结、改进（院、科两级）：年度分析、总结、改进措施、思路等。 怎样体现改进：从无到有，从有进行优化。着重点在制度的落实和改进上。 检查方法：倒查法，从基层医务人员或者患者入手，看制度落实、持续改进情况。看动作、规范、标准、模块、路径。 重点访谈对象：院领导、职能部门负责人、科主任护士长、医务人员和工作人员（如保洁、保卫等）。 四、质控方面：科主任、质控小组成员均要熟悉科室质控情况：如何开展、如何改进（请查2020.8.6质控办发的全院OA）。科主任要全面梳理运行病历，保障运行病历质量。 五、重点科室：急诊、重症、血透、妇科、手术室。其他科室均会在七天时间内走到。看科室服务流程，住院患者管理，急救、危重症处置情况、感控管理等重点。 六、访谈患者：约50%访谈患者，看住院管理情况，三级医师查房、入出院告知，医患沟通是否通畅等。 七、新冠疫情防控管理：作为医院和科室管理的重中之重。请各科室按照医院最近下发的秋冬季防控方案和预案进行管理。科室核酸检测、陪护管理、预检分诊、缓冲病房按要求去做。医院通过现场会议、OA、微信、感控APP等多渠道进行了诊疗方案、防控方案等相关培训和考试等。 八、各科室重点关注九不准、医德医风、药品耗材管控。 九、危急值可能采取两种方法，一种是查科室危急值管理的落实情况，更有一种可能是到检验科、影像科等提取发生危 急值的患者信息，采取个案追踪法倒查。 各科室在大型医院巡查运行管理部分 应当重点落实的问题 结合应知应会手册，医务人员要重点落实以下问题： 科室人员熟悉《医疗卫生行风建设“九不准”》，《医疗核心制度》，并按要求落实。 科室是否按照相关的法律法规依法执业，科室《执业医师法》、《中医药法》贯彻落实的情况。 科室绩效分配不与收入相挂钩，医院不实行开单提成。 组织科室人员学习《监察法》, 总结学习情况。 科室严禁套取医保基金等违法行为。 科室落实《进一步改善医疗服务行动计划》和《方便群众看中医进一步改善中医医院服务》的工作情况。 我院已经开展检验、影像和病理结果等检查、检验结果的互认。科室落实检查、检验结果互认工作。 科室在重点专科建设过程中每一年度的工作计划、工作总结，优势病种、临床路径的实施情况，规范使用中医医疗技术的情况。准备好病历备查，尤其是国家和省级的区域诊疗中心。 目前医院滇池院区已经开展预约诊疗，是否在门诊诊治过程中严格执行预约诊疗制度。 知道医院现在投诉、事故处理上新下发的两个文件：投诉管理办法，纠纷预防和处理办法。 院内因疑难、危急重症等需要进行多学科会诊，院内多学科会诊由科室提出申请，医务部组织开展。 目前医院已经实施《日间手术管理办法》，并鼓励开展日间手术。开展日间手术的科室要熟悉医院的日间手术管理办法和流程。 医院已经通过《医疗质量与安全管理委员会章程》，并已经按委员会章程开展工作。 医院严格执行医疗技术准入制度，对新技术、新业务和限制性医疗技术和手术麻醉分级进行审批管理、备案等，管理部门在医务部。 皮肤科、眼科等相关科室要知道美容主诊医师制度，所有的美容主诊医师都必须经过备案。 医院已下发人体器官捐献和移植管理办法，这个办法是一个补充的通知。