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诊断学基础 第 1 页 第一章 发热 发热机制：体温调定点上升 体温调节中枢直接受损 产热过多或散热减少 原因：一 感染性发热 二 非感染性发热： 1.无菌性坏死物质的吸收 2.抗原－抗体反应 3.内分泌与代谢障碍 4.皮肤散热减少 5.体温调节中枢功能失常 6.自主神经功能紊乱 三 原因不明发热：发热期限超过 2-3 周，体温在 38 以上，经完整的病史询问，体格检查，常规实验室检查不能明确诊断者 发热的临床分度：以 37.5 38 39 41 为界分为 低热 中等 高热 超高热 不可能超过 42 几种升降的临床表现及意义 骤升 骤升 骤降缓升渐降 表现 几小时内达 39-40 或以上，寒战，小儿惊厥数小时迅速下降至正常 甚至低于正常 大汗数日达高峰 无寒战 数日降至正常 意义 肺炎链球菌 疟疾 败血症 流感 急性肾盂肾炎 输液反应 肺炎链球菌性肺炎 疟疾 急性肾盂肾炎 输液反应 伤寒（初期以阶梯状上升） 结核 伤寒缓解期 风湿热 5.稽留热：体温持续 39-40 以上，达数日或数周，24 小时波动范围不超过 1 . 肺炎链球菌性肺炎 伤寒 张弛热：39 以上，波动幅度大，24 小时温差达 2 最低时一般仍高于正常水平败血症 风湿热 重症肺结核 化脓性炎症 伴随症状的意义 寒战皮疹 口唇单纯疱疹结膜充血 淋巴结肿大肝脾肿大 肺炎链球菌性肺炎 急性化脓性胆管炎 败血症 急性肾盂肾炎 疟疾 钩端螺旋体 急性溶血 输液反应急性出疹性传染病：水痘 麻疹 猩红热 伤寒 斑疹伤寒。风湿热 结缔组织疾病 药物热 肺炎链球菌性肺炎 流脑 间日疟 流感 麻疹 流行性出血热 斑疹伤寒 钩端螺旋体 传单 风疹 淋巴结结核 淋巴瘤 白血病 转移癌 传单 病毒性肝炎 肝及胆道感染 结缔组织病 白血病 疼痛 内脏痛 刺激：牵拉 痉挛/强烈收缩（局部缺血）化学 机械性 特点：痛阈较高 深部 较慢 持续 缺乏“双重痛感” 定位不明确 边缘难确定 牵涉痛 当内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉胆囊——右肩背部 心绞痛——心前区 胸骨后 左上肢内侧 头痛 病因 1.特发性——偏头痛 丛集性 紧张性 2.继发性——外伤 感染 肿瘤分类：急性——2 周 颅内血管性疾病 感染（脑膜炎） 急性青光眼 亚急性——3 个月 硬膜外血肿 亚急性脑膜炎 脑瘤慢性——长于 3 个月 紧张性头痛是最常见的 蛛血 蛛血 牵涉至颈部 诊断学基础 第 2 页 偏头痛爆裂样搏动性电击样 最为剧烈的晨间加剧 夜间发生 慢性进行性伴缓解期伴发热 伴剧烈呕吐伴意识障碍伴视力障碍口唇樱桃红偏瘫 脑膜刺激征 反复发作的 一侧眶后 或 额聂部搏动性头痛蛛血在剧烈活动后 高血压性 血管性三叉神经 三叉神经 偏头痛 脑膜刺激征 颅内占位性病变 高血压性 鼻窦炎丛集性 脑肿瘤 同时：急性感染 中暑 头痛后发热：脑出血 急性中毒 颅脑外伤颅内压升高 偏头痛（呕吐后头痛减轻） 急性：颅内急性感染 蛛血 CO 中毒 慢性：（神志逐渐模糊）脑疝青光眼 椎－基底动脉供血不足 急性CO 中毒一侧性脑血管病 脑膜炎 脑膜脑炎 蛛血 胸痛部位 性质 影响因素 伴随症状  带状疱疹 非化脓性肋软骨炎心绞痛/急性心梗带状疱疹 食管炎心绞痛 干性胸膜炎肺梗死 心 绞 痛 胸壁疾病 返流性食管炎咯血 休克  成簇的水疱沿一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表正中线 第一二肋软骨 患部隆起 局部皮肤正常 压痛 胸骨后 心前区 牵涉左肩背 左臂内侧达无名指及小指阵发性灼痛 刺痛 灼痛 灼热感 压榨样 窒息感 尖锐刺痛 撕裂痛 呼吸时加重 屏气时消失突然剧烈刺痛或绞痛 呼吸困难 发绀 劳累 体力 精神紧张诱发局部压迫 胸廓活动加剧抗酸剂后减轻或消失 肺炎 肺脓肿 肺梗死 支气管肺癌急性心梗 主动脉夹层 大块肺栓塞 上腔静脉阻塞综合征 纵隔疾病 5 腹痛 腹膜炎 最常见：胃肠穿孔 特点：炎症所在部位。因加压 改变体位而加剧。持续性锐痛 有压痛 反跳痛 腹肌紧张，肠蠕动音减弱或消失 全身疾病：尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 铅中毒 部位 性质 程度 转移性腹痛全腹痛 弥漫不定位 消化性溃疡穿孔 急性阑尾炎早期：脐周 上腹部 转移：右下腹空腔脏器穿孔后的弥漫性腹膜炎 结核性腹膜炎 腹膜转移癌 腹膜粘连 结缔组织病突然剧烈刀割样 烧灼样持续性疼痛 诊断学基础 第 3 页 影响因素 伴随症状 幽门梗阻 胆绞痛 肾绞痛 肠梗阻弥漫性腹膜炎 结肠病变直肠病变 胆道蛔虫梗阻胆囊炎 胆石症胃粘膜脱垂 胰头癌 返流性食管炎寒战高热 血尿休克 呕吐 腹胀 停止排便排气 胀痛 呕吐后缓解绞痛剧烈 持续性 广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹阵发性 痉挛性 排便后缓解 里急后重 剑突下钻顶样痛发作前 进油腻 左侧卧减轻 右侧卧加剧 仰卧时